病案信息管理和臨床路徑研究

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1實施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計劃在實施過程中會使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護(hù)行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時詳細(xì)記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計劃進(jìn)行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實際出入院時間應(yīng)與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護(hù)計劃與實際不相符時，需對其進(jìn)行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達(dá)水平、個人書寫習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識、計算機(jī)知識、統(tǒng)計學(xué)知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

3總結(jié)

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進(jìn)、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護(hù)計劃的準(zhǔn)確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監(jiān)督，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

作者：丁玉梅 張素麗 單位：喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院