全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展思考
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隨著進(jìn)入“低出生率、低死亡率、低自然生長率”的人口增長模式，老齡化趨勢加快，占世界人口20%的中國面臨著巨大的醫(yī)療保健壓力。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”以來，全科醫(yī)學(xué)作為一種“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式在我國逐漸獲得重視并取得一定的發(fā)展。新疆地域遼闊，占中國國土面積1/6，人口分布分散。“衛(wèi)生援疆”提高了新疆醫(yī)療技術(shù)水平和衛(wèi)生單位規(guī)范化管理水平，但與全國平均水平相比還有差距。作為西部邊遠(yuǎn)地區(qū)，如何利用有限醫(yī)療資源最大程度滿足人民醫(yī)療需求。全科醫(yī)學(xué)是一種面向社區(qū)與家庭，融臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)人文社會科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專科。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)為解決這一問題提供了可行的途徑。社區(qū)醫(yī)院作為我國醫(yī)療組織的基礎(chǔ)載體，社區(qū)醫(yī)師作為基礎(chǔ)醫(yī)療工作者責(zé)任重大，其生存狀態(tài)、發(fā)展趨勢與我國醫(yī)療保障制度的完善休戚相關(guān)。全科醫(yī)師最終即定位于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。截至目前，新疆的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中無一人獲得國家注冊全科醫(yī)學(xué)資格證書，全科醫(yī)學(xué)教育起點低、起步晚，同時也亟待提高。2009年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院申報衛(wèi)生部“全科醫(yī)師培訓(xùn)基地”。2013年3月新疆首批全科醫(yī)師學(xué)員進(jìn)入基地開始培訓(xùn)。經(jīng)過1年余的培訓(xùn)實踐，現(xiàn)對新疆全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展進(jìn)行總結(jié)與反思。
1全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低
1.1民眾對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低下
隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國每千人口醫(yī)師配備數(shù)量已接近發(fā)達(dá)國家水平。但醫(yī)師人力資源存在著配置嚴(yán)重不平衡的問題。首先,城鄉(xiāng)不平衡；其次，東西不平衡:東部沿海發(fā)達(dá)省份的人力資源配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū);此外,上下不平衡:高學(xué)歷、高職稱的衛(wèi)技人員集中在較大的三級醫(yī)院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前大部分是中專學(xué)歷,甚至更低。作為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這種不平衡尤為明顯。加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，硬件設(shè)施的缺乏，導(dǎo)致新疆民眾普遍對社區(qū)醫(yī)師信任缺失，出現(xiàn)了“只要患病就去大醫(yī)院”的現(xiàn)狀，這種情況實際上是對本來就稀缺的衛(wèi)生資源的浪費。
1.2醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低下
在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也存在對全科醫(yī)學(xué)的偏見和歧視。在我國的醫(yī)療保健系統(tǒng)中，只有少許醫(yī)院開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)科。大部分醫(yī)師認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個學(xué)科的簡單相加，領(lǐng)域?qū)挿?，無法集中在某一專業(yè)有精深的鉆研，在職業(yè)發(fā)展過程中很難成為“專家”。此外，社區(qū)醫(yī)師待遇低、接受繼續(xù)學(xué)習(xí)機(jī)會少等都大大降低了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生投身全科醫(yī)學(xué)的熱情。
2全科醫(yī)師培訓(xùn)師資力量薄弱
2.1缺乏專職培訓(xùn)師資
目前新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)教育師資主要由各?？瓶剖抑髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)師承擔(dān)，這部分醫(yī)師一般有較扎實的理論基礎(chǔ)，在本專業(yè)上有著豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗。但作為科室中堅力量，同時有較繁重的臨床、科研及教學(xué)任務(wù)，培訓(xùn)全科醫(yī)師學(xué)員的精力及時間均有限。所以，有必要培養(yǎng)專職全科醫(yī)學(xué)教育師資隊伍，經(jīng)過教學(xué)理論和實踐培訓(xùn)的優(yōu)秀全科醫(yī)師也可作為師資的后備力量。
2.2缺乏師資認(rèn)證制度
師資隊伍管理不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的師資認(rèn)證制度，導(dǎo)致帶教水平層次不齊。需建立科學(xué)的考核、認(rèn)證及管理體系，對師資進(jìn)行評估，通過者頒發(fā)全科醫(yī)學(xué)師資資格證，并定期考核，為高質(zhì)量的全科醫(yī)師教育提供保障。
3制定全面、個性化培訓(xùn)實施方案
3.1注重學(xué)習(xí)能力培訓(xùn)
我國醫(yī)師培訓(xùn)模式為“5+3”，在醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后，通過3年時間培訓(xùn)要向社會提供合格的全科醫(yī)師存在很大挑戰(zhàn)。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的專業(yè)知識、技能培訓(xùn)是通過臨床科室輪轉(zhuǎn)以及臨床技能中心統(tǒng)一培訓(xùn)的方式進(jìn)行的。在臨床科室輪狀期間，由帶教老師指導(dǎo)，培訓(xùn)學(xué)員參與管理病人，學(xué)員理論知識的積累主要依靠教學(xué)查房及科室小講座。要在3年內(nèi)完成臨床科室輪轉(zhuǎn)，安排集中的理論知識學(xué)習(xí)的可行性較小。同時，全科醫(yī)師存在持續(xù)職業(yè)發(fā)展問題。澳大利亞的全科醫(yī)師教育發(fā)展起步于1958年，目前已形成了覆蓋整個澳大利亞的區(qū)域化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系。但近期的一個針對澳大利亞偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)師的橫斷面研究顯示：盡管有關(guān)于2型糖尿病的教育課程及臨床實踐指南可以利用，但因大部分醫(yī)師依賴于會議、研討會等面對面的醫(yī)學(xué)教育，在2型糖尿病的診治中，社區(qū)醫(yī)師仍然缺乏應(yīng)有的知識及自信。由此可見，提高全科醫(yī)師的信息素養(yǎng)、培養(yǎng)循證思維在全科醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要。信息素養(yǎng)是一種綜合的能力素養(yǎng)，是一個了解、搜集、評價和利用信息的知識結(jié)構(gòu)，融入了信息技術(shù)和方法，更融入批判性思維。增加信息素養(yǎng)的培養(yǎng)才能保證全科醫(yī)師自我學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的需求。傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學(xué)偏重具體知識、技能的灌輸，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)決定臨床決策，忽視臨床思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致解決實際問題能力低下。循證醫(yī)學(xué)以證據(jù)級別最高、最新的臨床研究作為決策的依據(jù)，促進(jìn)在診療決策的合理化，也促進(jìn)了專業(yè)知識的不斷更新。全科醫(yī)師在結(jié)束培訓(xùn)后面臨著社區(qū)醫(yī)療保障的重任，運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。
3.2注重人文素養(yǎng)、交流能力及預(yù)防觀念的培養(yǎng)
全科醫(yī)師負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其服務(wù)強(qiáng)調(diào)持續(xù)的生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理。全科醫(yī)師的工作對象相對固定，工作范圍既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域。全科醫(yī)學(xué)的特殊性決定了與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，全科醫(yī)師的人文素養(yǎng)、交流能力及預(yù)防觀念也與專業(yè)知識、技能同等重要。在英國，提高全科醫(yī)師姑息治療和哀傷輔導(dǎo)的能力日益受到重視。軟能力的培養(yǎng)是一個潛移默化的漸進(jìn)過程，全科醫(yī)師教育工作中應(yīng)增強(qiáng)學(xué)員培養(yǎng)軟能力的意識。新疆是一個多民族聚集地區(qū)，全科醫(yī)師應(yīng)自覺了解少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰，更好地為各族人民服務(wù)。
3.3采用客觀、有效的教育評估方案
最早在美國啟用的迷你臨床演練評量(mini-ClinicalEvaluationExercise,mini-CEX)，是一套用來評估醫(yī)師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的工具。由指導(dǎo)老師直接觀察在特定臨床情境下學(xué)員與標(biāo)準(zhǔn)化病人例行的醫(yī)療行為，再依據(jù)七個項目：醫(yī)療面談、身體檢查、操作技能、咨商衛(wèi)教、臨床判斷、組織效能、人道專業(yè)，分別給予評量，并提供實時的教學(xué)反饋。醫(yī)師的醫(yī)療行為除了直接反映其知識與技能外，還可以觀察到該評估方案所強(qiáng)調(diào)的人際溝通與人道主義，為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師提供了可靠的評價依據(jù)。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅涵蓋了各種疾病煩甚至延伸至亞健康狀態(tài)，有利于更加全面的評估全科醫(yī)師。全科醫(yī)學(xué)教育在新疆仍處于摸索狀態(tài)，需借鑒國外經(jīng)驗如聽取醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對全科醫(yī)師培訓(xùn)的建議等。也要結(jié)合地區(qū)特點，針對新疆高發(fā)病、地方病有重點地制定個性化培訓(xùn)方案，為新疆人民培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師。
作者：張文慧 阿里旦 米娜瓦爾·胡加艾合買提 單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科
