胎兒宮內(nèi)輸血的護(hù)理與體會(huì)
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摘要:[目的]總結(jié)胎兒宮內(nèi)輸血的護(hù)理要點(diǎn)。[方法]對(duì)10例因各種原因引起胎兒嚴(yán)重貧血的孕婦進(jìn)行宮內(nèi)輸血,做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。[結(jié)果]10例手術(shù)成功,均未發(fā)生感染、穿刺點(diǎn)出血、臍帶血腫、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥,1例術(shù)后第2天胎心緩慢,1例術(shù)后第2天未輸血胎死宮內(nèi),1例術(shù)后1周胎死宮內(nèi),6例存活,1例繼續(xù)妊娠中。[結(jié)論]充分完善術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理;術(shù)中密切配合,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音情況;術(shù)后密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮和胎心音,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防,有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高胎兒宮內(nèi)輸血的成功率,改善胎兒預(yù)后。
關(guān)鍵詞:胎兒;宮內(nèi)輸血;護(hù)理
1資料與方法
1.1一般資料
2015年4月—2017年12月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心就診,因各種原因?qū)е绿褐囟蓉氀牟±?0例,孕婦年齡24~36歲,孕周21~34周,其中雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(TRAP)1例,雙胎貧血多血序列征(TAPs)1例,MN血型不合1例,Rh血型不合3例,胎盤(pán)絨毛血管瘤2例,2例原因不明。
1.2方法
孕婦取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,根據(jù)胎兒、胎盤(pán)位置選擇合適的穿刺點(diǎn),超聲引導(dǎo)下用22G穿刺針進(jìn)行臍靜脈穿刺,先抽取0.5mL臍血和0.5mL血制品急查血常規(guī),根據(jù)臍血紅細(xì)胞比容(HCT)和供血HCT決定輸血量,然后在臍靜脈注射配制好的維庫(kù)溴銨,胎動(dòng)消失后緩慢注入血制品。輸血結(jié)束后抽取0.5mL臍血送檢血常規(guī),了解貧血糾正情況。
2結(jié)果
7例宮內(nèi)輸血1次,1例宮內(nèi)輸血2次,1例宮內(nèi)輸血5次,1例宮內(nèi)輸血6次。1例術(shù)后第2天未輸血胎死宮內(nèi)家屬要求放棄治療,1例術(shù)后1周胎死宮內(nèi),1例術(shù)后第2天胎心緩慢放棄治療,1例繼續(xù)妊娠中,1例Rh血型不合者術(shù)后1周(孕30周)早產(chǎn),1例Rh血型不合者輸血6次后于孕35周分娩一活嬰,1例MN血型不合者輸血5次后于孕36+1周分娩一女活嬰,1例胎盤(pán)絨毛血管瘤孕34周分娩一活嬰,2例原因不明的分別于孕34周和孕38周分娩一活嬰,順利出生的胎兒目前一般情況良好,生長(zhǎng)發(fā)育正常。
3護(hù)理
3.1輸血前護(hù)理
3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備
遵醫(yī)囑予以完善術(shù)前常規(guī)檢查:雙方血常規(guī)、血紅蛋白電泳、孕婦血型(ABO+RH)、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、致畸病毒、凝血功能、肝腎功能、心電圖和宮頸分泌物檢查等。孕婦有全身感染,急性、亞急性生殖道感染,心、肺、肝、腎等不能耐受手術(shù)的,凝血功能異常,有晚期先兆流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥的不能進(jìn)行手術(shù)。囑孕婦注意休息,預(yù)防感冒。
3.1.2心理護(hù)理
由于對(duì)宮內(nèi)輸血知識(shí)的缺乏和不了解,或曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似不良孕產(chǎn)史,造成較大的心理壓力和思想負(fù)擔(dān),表現(xiàn)出焦慮緊張,擔(dān)心手術(shù)不成功妊娠失敗,護(hù)士應(yīng)了解孕婦的心理特點(diǎn),熱情主動(dòng)關(guān)心陪伴孕婦,耐心細(xì)致地解答孕婦和家屬的疑問(wèn),將宮內(nèi)輸血的方法、步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)向孕婦和家屬進(jìn)行詳盡的解答,并介紹成功案例,增強(qiáng)其信心,減輕其精神壓力、消除思想顧慮,積極配合手術(shù)治療。
3.1.3血制品的配備
做好交叉配血,一般選用新鮮Rh陰性O(shè)型洗滌濃縮紅細(xì)胞,與母血清交叉配型無(wú)凝集現(xiàn)象。取血時(shí)攜帶取血申請(qǐng)單與血庫(kù)工作人員共同核對(duì)孕婦姓名、診療卡號(hào)、血型、血液種類(lèi)、血量、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,血袋標(biāo)簽是否完整、有效期及血液質(zhì)量,核對(duì)無(wú)誤后雙方在取血登記表上簽名。血液取回后在4℃冰箱懸掛2h,以增加紅細(xì)胞比容,輸血前半小時(shí)取出常溫下懸掛放置。
3.1.4孕婦準(zhǔn)備
囑孕婦進(jìn)食,排空膀胱,術(shù)前半小時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓100mg塞肛預(yù)防宮縮。
3.1.5環(huán)境準(zhǔn)備
①消毒:手術(shù)室每日定時(shí)進(jìn)行紫外線消毒1h,術(shù)前30~60min開(kāi)啟空氣消毒機(jī)至術(shù)畢。術(shù)后休息室開(kāi)窗通風(fēng),保持空氣清新。②溫度:手術(shù)室溫度控制在21~25℃,濕度控制在30%~60%,有利于無(wú)菌環(huán)境的維持,減少感染的概率[23]。③消毒液加溫:把2%安爾碘皮膚消毒劑放置在38℃的電子恒溫水浴鍋內(nèi)加溫,增加病人的舒適感,而且殺菌效果優(yōu)于室溫溫度消毒劑[4]。④音樂(lè):播放輕柔舒緩的音樂(lè),營(yíng)造舒適輕松的環(huán)境,可以使孕婦的焦慮情緒明顯減輕,使其身心得到改善,并進(jìn)一步起到鎮(zhèn)痛、降壓、鎮(zhèn)靜的作用[5],利于手術(shù)的順利進(jìn)行。⑤物品準(zhǔn)備:彩色多普勒超聲儀處于正常狀態(tài),超聲引導(dǎo)穿刺架放置在2%戊二醛原液浸泡消毒,無(wú)菌臍穿包、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌器械保護(hù)套、22G穿刺針、醫(yī)用潤(rùn)保等。
3.1.6肌松藥的配制
維庫(kù)溴銨遵醫(yī)囑按0.1mg/kg胎兒體重(超聲估重)來(lái)配制。
3.1.7檢驗(yàn)條碼的標(biāo)識(shí)
送檢標(biāo)本有輸血前臍血血常規(guī)、血制品血常規(guī)和輸血后臍血血常規(guī),檢驗(yàn)條碼打印后在條碼上分別標(biāo)注輸血前、血制品和輸血后。
3.2術(shù)中配合與護(hù)理
①體位:護(hù)士協(xié)助孕婦取仰臥位,孕周大者為防止仰臥位低血壓,可把床頭稍抬高。②血制品的準(zhǔn)備:與醫(yī)生共同核對(duì)孕婦姓名、診療卡號(hào)、血型、血液種類(lèi)、血量、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,血袋標(biāo)簽是否完整、有效期及血液質(zhì)量,血型不合者尤其注意血型是否跟孕婦一致,核對(duì)無(wú)誤后護(hù)士戴無(wú)菌手套,輸血器連接三通延長(zhǎng)管,然后用生理鹽水沖管,沖管后的輸血器連接血袋,輸血器內(nèi)的生理鹽水排空后把10mL注射器接在三通延長(zhǎng)管一端抽取血制品,三通延長(zhǎng)管另一端連接穿刺針。③標(biāo)本送檢:另一護(hù)士把抽取的輸血前臍血和血制品標(biāo)本立即送檢急查血常規(guī),根據(jù)臍血HCT和供血HCT決定輸血量,輸血結(jié)束后及時(shí)送檢抽取的臍血急查輸血后血常規(guī),以了解貧血糾正情況,決定輸血間隔時(shí)間[1]。④術(shù)中監(jiān)護(hù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音變化和孕婦的情況,如果術(shù)中出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩,立即暫停宮內(nèi)輸血,囑孕婦左側(cè)臥位,給予低流量吸氧,必要遵醫(yī)囑用藥。隨時(shí)觀察詢(xún)問(wèn)孕婦的反應(yīng),如果孕婦持續(xù)宮縮,立即停止手術(shù),必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作。
3.3輸血后護(hù)理
①穿刺點(diǎn)護(hù)理:按壓穿刺點(diǎn)5min,密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液等,保持穿刺點(diǎn)敷料干燥,24h后把敷料撕掉。②休息:術(shù)后在休息床觀察30min,超聲監(jiān)測(cè)胎心音、胎動(dòng)正常,孕婦無(wú)不適,專(zhuān)人平車(chē)護(hù)送回病房。囑孕婦臥床休息2~3d。③并發(fā)癥的觀察與預(yù)防:術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染,注意保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生,密切觀察體溫變化。遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑,口服給藥時(shí)協(xié)助孕婦服藥到口并交代服藥注意事項(xiàng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音的變化,胎心音加快一般預(yù)后較好,胎心音減慢預(yù)后較差[1]。④健康宣教:指導(dǎo)孕婦輸血后注意事項(xiàng),胎動(dòng)觀察方法,注意區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)痛。如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時(shí)就診。交代復(fù)診時(shí)間。告知孕婦及家屬胎兒當(dāng)前情況,囑其保持良好心態(tài),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免劇烈活動(dòng)。
4小結(jié)
宮內(nèi)輸血的主要目的是糾正胎兒貧血。免疫性溶血性貧血、一些非免疫性貧血和血小板減少為主要的適應(yīng)證。常用于各種嚴(yán)重的溶血性貧血,如母胎血型不合引起的同種免疫性溶血性貧血,包括Rh溶血、ABO溶血以及一些少見(jiàn)的血型如MN血型不合、Kell血型不合溶血等。非免疫性貧血包括微小病毒B19感染、無(wú)心畸胎序列征(TRAP)、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征(TAPs)出現(xiàn)的貧血或水腫。本案例中有1例TRAP,1例TAPs,2例不明原因的貧血,3例Rh血型不合,2例胎盤(pán)絨毛血管瘤,1例MN血型不合。MN血型不合引起的溶血病發(fā)病率低,極為罕見(jiàn),鮮有報(bào)告,但根據(jù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有報(bào)告資料顯示,MN血型不合容易導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重貧血和死亡[69],宮內(nèi)輸血是挽救生命的主要手段。通過(guò)20例次的胎兒宮內(nèi)輸血配合與護(hù)理體會(huì)到:充分完善術(shù)前準(zhǔn)備,做好心理護(hù)理;術(shù)中密切配合,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的反應(yīng)和胎心音變化;術(shù)后密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況,做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防,對(duì)減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率改善、胎兒預(yù)后有重要意義。
作者：石禮雙 何薇 黃華梅 吳菁 單位：廣東省婦幼保健院