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1資料與方法
1.1一般資料
2009年1月-2014年6月在本院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦人數(shù)為12556例,共篩查到55例胎兒泌尿系畸形(其中13例合并有其他畸形),孕婦年齡17~44歲,孕齡19~38周,均為健康孕婦。
1.2方法
使用美國(guó)GE-730,GE-VV7彩色超聲診斷儀,探頭頻率3.5~5.5MHz,儀器調(diào)節(jié)至胎兒條件最佳狀態(tài)。被檢查孕婦采取仰臥位或側(cè)臥位,對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)篩查及常規(guī)測(cè)量。掃查胎兒縱、橫及脊柱冠狀切面,于脊柱兩側(cè)觀察雙側(cè)腎臟形狀、大小及內(nèi)部回聲情況,測(cè)量腎盂分離值,看輸尿管有無擴(kuò)張以及胎兒膀胱大小、充盈狀況。
2結(jié)果
所檢出的55例胎兒泌尿系畸形中于26周前診斷32例,26周后診斷23例。其中病理性腎積水34例(61.82%),多囊性發(fā)育不良腎10例(18.18%),盆腔異位腎2例(3.64%),嬰兒型多囊腎2例(3.64%),成人型多囊腎1例(1.82%),重復(fù)腎伴巨輸尿管3例(5.45%),單側(cè)腎缺如2例(3.64%),后尿道瓣膜1例(1.82%)。均經(jīng)分娩后超聲隨訪、手術(shù)或引產(chǎn)后尸檢證實(shí)。
3討論
3.1腎積水
胎兒腎積水既是胎兒染色體畸形的軟指標(biāo),也是最常見的泌尿畸形。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在孕24周之前診斷腎積水應(yīng)慎重,因?yàn)榇藭r(shí)腎功能不全或有暫時(shí)失調(diào)現(xiàn)象,即使發(fā)現(xiàn)少量腎積水或輸尿管輕度擴(kuò)張也可以是生理現(xiàn)象。因此,胎兒腎盂擴(kuò)張4~10mm屬正常范圍,這時(shí)可診斷胎兒腎盂輕度擴(kuò)張,而不是積水;在11~14mm之間可以密切觀察;如果>15mm且腎盂持續(xù)增寬,則尿路梗阻的可能性明顯增加。李勝利提出腎盂擴(kuò)張前后徑>15mm或伴有腎實(shí)質(zhì)改變高度提示梗阻性疾病可能,是診斷腎積水的指征。一般于產(chǎn)后5~7d內(nèi)隨訪,如果腎盂擴(kuò)張仍嚴(yán)重不消失,手術(shù)幾率明顯增加,需做進(jìn)一步檢查。病理性胎兒腎積水最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻、后尿道瓣膜以及重復(fù)腎的梗阻、膀胱輸尿管反流等。另外,資料證明泌尿系統(tǒng)畸形與生殖系統(tǒng)畸形密切相關(guān),因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形時(shí),一定要注意是否同時(shí)伴有生殖系統(tǒng)畸形存在。
3.2腎囊腫
可為單發(fā)性腎囊腫及多發(fā)性腎囊腫,單發(fā)性腎囊腫多位于腎皮質(zhì)內(nèi),呈孤立性,囊壁薄且光滑,與腎盂腎盞不相通。圖像特點(diǎn):囊腫呈圓形或橢圓形無回聲位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi),囊腫較大時(shí)可向腎的表面突出,可見明顯后方增強(qiáng)。多發(fā)腎臟囊腫和多囊腎的形態(tài)較為類似,需要進(jìn)行鑒別診斷。腎臟囊腫時(shí),腎的形態(tài)正常,有周邊小囊擴(kuò)張的腎盞,且與腎盂相通,腎皮質(zhì)正常。而多囊腎的形態(tài)不正常,囊之間不相通,且周邊無正常的腎實(shí)質(zhì)。
3.3多囊腎
多囊腎分為嬰兒型多囊腎及成人型多囊腎。是一種常見的遺傳性先天性畸形,多為雙側(cè)性。其形成可能與下列因素有關(guān):
(1)小囊腫的形成是由于腎單位按正常方式發(fā)育,未與集合管相通,腎小球產(chǎn)生尿液排不出去而積聚使腎小管擴(kuò)張形成。
(2)小囊腫由于早期腎單位應(yīng)消失而未消失擴(kuò)大形成。(3)另一說法認(rèn)為囊腫是由于系統(tǒng)小管發(fā)育異常所致。
3.3.1嬰兒型多囊腎。聲像圖特點(diǎn)為雙側(cè)腎臟對(duì)稱性增大幾乎充滿腹腔,皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失,伴實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),是由于腎內(nèi)大量極小囊腫產(chǎn)生多界面反射的效果,多合并羊水少或無羊水。本病多伴有肝臟損害,兩者病變程度成反比。所以要常規(guī)探查肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張,有無肝纖維化改變。
3.3.2成人型多囊腎。圖像特點(diǎn)為一側(cè)或雙側(cè)腎形態(tài)失常,代之為多房性囊性包塊,腎內(nèi)可見數(shù)個(gè)大小不等的囊泡狀回聲,囊與囊之間不相通??捎心I盂積水、擴(kuò)張羊水量正?;蚵陨?。多囊腎預(yù)后極差,早期明確診斷可做選擇性流產(chǎn)。
3.4重復(fù)腎
重復(fù)腎為腎盂被腎實(shí)質(zhì)完全分隔,可積水也可不積水。分為分支腎盂及腎外型腎盂兩型。前者腎體積稍大胎兒病變側(cè)有上、下兩個(gè)腎盂,多伴有上盞腎積水,偏心性積水為其特征,且其側(cè)輸尿管多擴(kuò)張明顯、迂曲,呈巨輸尿管。腎外型腎盂腎盂位于腎外,積水清晰顯示,但對(duì)于腎實(shí)質(zhì)壓迫較輕,腎功能無明顯受損。
3.5腎發(fā)育不良、不全
腎發(fā)育不全者多為異位腎,位置低,體積小,甚至只有數(shù)毫米。其腎臟超聲特征為大于2cm的小腎臟表面粗糙,形態(tài)存在明顯異常,皮髓質(zhì)不存在清晰的分界,回聲明顯增強(qiáng)。小于2mm的小腎呈均勻的中低回聲,不顯示腎臟結(jié)構(gòu),部分小腎呈小囊狀。腎發(fā)育不良常表現(xiàn)為胎兒脊柱兩側(cè)或一側(cè)腎窩未探及正常胎兒腎臟回聲,聲像圖示患側(cè)末見正常形態(tài)的腎臟,代之以大小不等、形態(tài)各異的囊性暗區(qū),囊與囊之間互不相通,無正常腎組織及集合系統(tǒng)回聲。有時(shí)會(huì)與腎盂積水相混淆,而腎積水的腎盞大小相似,相互連通,排列規(guī)則。本病無遺傳性,男性多見,大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病,如果為單側(cè)腎發(fā)育不良,膀胱和羊水多為正常,但對(duì)側(cè)腎臟可呈代償性增大。
3.6腎缺如及異位腎
腎缺如包括單腎缺如和雙腎缺如。如果為單腎缺如時(shí),對(duì)側(cè)腎臟發(fā)育正?;虼鷥斝栽龃髣t不出現(xiàn)羊水異常減少,胎兒膀胱亦可正常顯示。圖像特點(diǎn):腎缺如側(cè)腎上腺可表現(xiàn)為扁平增大,倒臥。雙側(cè)腎缺如時(shí),無腎臟、腎動(dòng)脈顯示,這時(shí)胎兒脊柱冠狀切面彩色多普勒顯示腎動(dòng)脈則尤為重要。筆者利用二維超聲在胎兒腎區(qū)、腹腔、盆腔以及胸腔內(nèi)仔細(xì)檢查,并可通過胎兒脊柱冠狀切彩色多普勒顯示該側(cè)腎動(dòng)脈的有無和所在位置來協(xié)助診斷。雙側(cè)腎缺如,羊水極少,羊膜囊緊緊包裹胎兒,多伴有多發(fā)畸形。異位腎位置不固定其側(cè)腎動(dòng)脈也隨腎臟的位置而發(fā)生相應(yīng)移位,但腎動(dòng)脈均發(fā)自腹主動(dòng)脈且能完整顯示。但盆腔異位腎和交叉異位腎在出生后泌尿系感染發(fā)生幾率明顯增加。
3.7巨大膀胱
因尿道梗阻尿液潴留于膀胱,使膀胱異常擴(kuò)大稱為巨膀胱。一般膀胱充盈直徑大于5cm需密切觀察。動(dòng)態(tài)觀察十分重要,一般胎兒1~1.5h排尿1次。不完全梗阻時(shí)還可以觀察到液暗區(qū)周期性大小改變,完全梗阻液暗區(qū)大小無明顯變化,即可考慮巨膀胱可能,另需要探查是否有擴(kuò)張的輸尿管及腎盂與之相連。此病絕大多數(shù)病例為男孩。多為后尿道瓣膜,亦有前尿道瓣膜者。聲像圖特征為膀胱及尿道擴(kuò)張,雙腎積水,雙輸尿管擴(kuò)張,羊水量正常。診斷是否為膀胱流出道梗阻重點(diǎn)在于識(shí)別胎兒盆腹腔內(nèi)大片液暗區(qū)是否為擴(kuò)張的膀胱,需與盆腔內(nèi)囊腫鑒別,盆腔中也可同時(shí)顯示囊腫及膀胱兩個(gè)無回聲區(qū),可通過血流觀察臍根處臍動(dòng)脈的走向鑒別,有臍動(dòng)脈環(huán)繞的為膀胱。在超聲檢查中,要注意以下幾點(diǎn)可減少漏診及誤診:
(1)孕周在16周以后,羊水量多來自胎兒的尿量,因此胎兒的羊水量也決定了胎兒的腎功能情況,如發(fā)現(xiàn)羊水量少首先想到胎兒是否有泌尿系畸形。
(2)左右側(cè)腎臟的對(duì)照及彩色多普勒血流檢查十分重要,要注意腎形態(tài)和脊柱之間的位置關(guān)系,以便更好做出診斷。
(3)測(cè)量胎兒腎臟周徑和胎兒腹圍比值也應(yīng)該作為常規(guī)的檢查內(nèi)容,一般為0.27~0.30之間。超聲不是萬能的,對(duì)于相同類型不同種類的胎兒泌尿系發(fā)育不良的鑒別存在一定的困難,應(yīng)采取綜合手段進(jìn)一步的確診。尤其對(duì)于胎兒腎臟畸形彩超顯示不清時(shí)可考慮行MRI檢查,結(jié)合兩者能為羊水過少胎兒的臨床處理提供有利的產(chǎn)前依據(jù)??傊M(jìn)行產(chǎn)前彩超檢查不僅能夠提高泌尿系統(tǒng)畸形的檢出率,還可以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床對(duì)胎兒進(jìn)行正確處理,對(duì)降低胎兒畸形率及出生率有重要意義及價(jià)值。
作者:張?jiān)破G 單位:天津市薊縣人民醫(yī)院彩超室