病案管理規(guī)定精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的病案管理規(guī)定主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險工作；關(guān)系；研究

0引言

從醫(yī)療保險工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革以及醫(yī)療費用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險工作需求，有必要加強醫(yī)院病案管理，以促進(jìn)二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關(guān)系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內(nèi)容包括病人的發(fā)病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術(shù)情況以及各項護(hù)理記錄，等等[3]。對于醫(yī)療保險公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評估的制定以及醫(yī)療保費標(biāo)準(zhǔn)的修改提供參考依據(jù)，有助于保險賠付費用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫(yī)保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實性、完整性，對醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險工作對醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質(zhì)量。因此認(rèn)為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作之間的相輔相成、互補的關(guān)系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質(zhì)量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進(jìn)行核查，導(dǎo)致其內(nèi)容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進(jìn)行理賠時，會對病人病案內(nèi)容的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑，所以會影響理賠的順利進(jìn)行。2.2病案內(nèi)容不真實。部分投保者為了騙取保費，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導(dǎo)致病案的內(nèi)容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致其利益受損。2.3政策未及時調(diào)整。早在2002年，我國就已頒布了《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對病案的查閱、復(fù)印以及復(fù)制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應(yīng)這些規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導(dǎo)致保險公司無法及時獲得病案信息。

第2篇：病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】病案復(fù)印:管理

1病案復(fù)印過程中存在的問題

醫(yī)療體制改革后，醫(yī)院出現(xiàn)大量的擁有醫(yī)療保險，商業(yè)保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責(zé)任認(rèn)定及賠付的重要依據(jù)。

1.1表格填寫不全:在復(fù)印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關(guān)系的證明材料，患者的有效證件復(fù)印件，簽名，日期等.....填寫過程中經(jīng)常出現(xiàn)身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復(fù)入院病人及家屬填寫日期不準(zhǔn)確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復(fù)印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實性難以辨認(rèn)。根據(jù)衛(wèi)生部＜醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定＞｛以下簡稱規(guī)定｝第12條＂醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機構(gòu)。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機關(guān)，保險公司等，由于復(fù)印方對相關(guān)的規(guī)定不了解，病案復(fù)印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發(fā)生。申請人為患者人的，提供的與患者的關(guān)系及法定材料證明及復(fù)印病案委托書難避真?zhèn)?，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認(rèn)真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫(yī)院的做法是只要具備復(fù)印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認(rèn)為患者同意，填寫相關(guān)申請表就可復(fù)印，這也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

1.3復(fù)印病案資料者要求復(fù)印內(nèi)容超出規(guī)定范圍，根據(jù)2002年第十五條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

由于復(fù)印者不了解復(fù)印病案資料的相關(guān)內(nèi)容或主觀原因，對病案復(fù)印提出超出范圍的要求，衛(wèi)生部規(guī)定的允許復(fù)印病歷資料的內(nèi)容主要指客觀內(nèi)容，病歷資料復(fù)印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復(fù)印的請求，部分復(fù)印人員不能理解，往往與工作人員發(fā)生沖突，經(jīng)常有辱罵工作人員現(xiàn)象，爭搶病歷的情況時有發(fā)生。

2提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛

2.1病案復(fù)印人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，職業(yè)道德素養(yǎng)直接關(guān)系到復(fù)印服務(wù)的質(zhì)量，病案復(fù)印人員必須知法懂法，認(rèn)真學(xué)習(xí)＜醫(yī)療事故處理條例＞《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定＞等相關(guān)規(guī)定，熟悉掌握有權(quán)復(fù)印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復(fù)印病案過程中正確區(qū)分主觀內(nèi)容和客觀內(nèi)容，病案在醫(yī)療糾紛與法律案件中的證據(jù)作用相當(dāng)顯著，因此要尊重和維護(hù)病人的隱私權(quán)和知情權(quán)，堅決杜絕人情復(fù)印，在工作中增強責(zé)任心，妥善處理好復(fù)印過程，并及時做好與臨床醫(yī)師與患者三者的溝通，嚴(yán)格復(fù)印審核登記工作，做好登記，保管好復(fù)印申請表備查。

第3篇：病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】郵寄；病案復(fù)印件；人性化服務(wù)

隨著醫(yī)療保險制度的完善及社會主義市場經(jīng)濟(jì)的建立，人們對病案資料復(fù)印的需求逐年增加。病案作為醫(yī)院重要的醫(yī)學(xué)檔案資料， 是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它不僅是病人及家屬向單位、保險部門尋求醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)利益的依據(jù)， 也是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛， 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和司法鑒定的重要依據(jù)。病歷病人在醫(yī)療機構(gòu)就診結(jié)束后，由于各種原因需要病歷的復(fù)印件，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以提供，并由專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印工作。病案科復(fù)印病歷的服務(wù)，是住院病人在醫(yī)院所獲得的最后一項服務(wù)，病案科已經(jīng)是醫(yī)院對外服務(wù)的窗口之一，讓病人方便、快捷的獲得病歷復(fù)印件，是醫(yī)院管理提升服務(wù)質(zhì)量的一項重要工作。因此各個醫(yī)療機構(gòu)采取了各種方便病人的措施，郵寄病歷復(fù)印件是其中的一項有效措施。隨著復(fù)印、外調(diào)、查閱資料的人越來越多， 病案管理人員只有本著以病人為中心， 以服務(wù)為目的， 滿足大家的多樣化需求， 才能真正體現(xiàn)病案管理的人性化服務(wù)。

1.病案復(fù)印中存在的問題

1.1 復(fù)印人不能提供有效證件。在實際工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多復(fù)印申請者并不清楚復(fù)印規(guī)定，不能提供法定的有效證件，從而延長了復(fù)印時間，并導(dǎo)致其他等待復(fù)印者不滿，容易引發(fā)糾紛。

1.2 患者資料登記有誤。病案資料復(fù)印時，復(fù)印人需要填寫病案號、患者姓名、年齡、證件號碼、復(fù)印用途、復(fù)印日期等內(nèi)容，并簽字以表示確認(rèn)。由于要求復(fù)印病案的人員較多，登記時間緊張、較有壓力，在填寫時容易出現(xiàn)漏項或錯誤。

1.3 病案資料不全。大多數(shù)患者在辦理出院手續(xù)后即刻要求復(fù)印病案，而此時，個別醫(yī)師由于工作繁忙，無法及時認(rèn)真完成病歷書寫，造成個別病案在規(guī)定時限內(nèi)未收歸病案室，或書寫項目不全，從而導(dǎo)致復(fù)印內(nèi)容有錯誤或缺項，復(fù)印人對醫(yī)療診治過程產(chǎn)生疑問，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.郵寄病案復(fù)印件的目的

2.1 為患者提供便利條件。一般情況下，患者辦理出院手續(xù)時病歷尚未返回病案科，所以病歷無法進(jìn)行復(fù)印，需要患者7 天后再次來院，辦理復(fù)印手續(xù)并獲取病歷復(fù)印件。這對于路途遙遠(yuǎn)的患者，特別是外地患者非常不便，不僅會浪費時間，同時增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用郵寄病歷復(fù)印件可以避免患者因復(fù)印病歷而再次來院。

2.2 減輕病案科日常工作壓力。病歷復(fù)印工作是病案科的重要工作。在人員安排上往往以工作量最大為參考，以減少病人的等候時間，但是往往在復(fù)印人數(shù)較多時，仍需要病人等候較長時間。這種情況下病案科的工作人員壓力增加，而且工作容易出現(xiàn)誤差。復(fù)印工作安排人員較多，其他崗位的人員就會不足，致使其他崗位的人員也面臨工作壓力增加的危險。實施病歷復(fù)印件郵寄，可以根據(jù)復(fù)印量的多少，調(diào)整人員安排，使各個崗位的工作人員具有合理的配置。同時由于沒有很多病人排隊等候，復(fù)印人員的壓力減輕。

2.3 保證病歷復(fù)印件的隱私性。一般外地病人委托其他人郵寄病歷復(fù)印件，由于被委托人的原因有時造成病歷復(fù)印件的缺失。甚至有些人出于其他目的，更換病歷復(fù)印件的內(nèi)容。這些都影響了患者的隱私，也對病歷復(fù)印件的安全造成影響。而郵寄病歷復(fù)印件，可以避免這些情況的發(fā)生。

3.郵寄病案復(fù)印件的流程

3.1 與中國郵政簽署合作協(xié)議。病歷復(fù)印郵寄是醫(yī)院與郵政公司共同為患者所提供的一項便捷服務(wù)。為保證服務(wù)質(zhì)量，在開展此項服務(wù)前，醫(yī)院必須與郵政公司達(dá)成共識，簽署合作協(xié)議，分清職責(zé)。醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)復(fù)印病歷資料，中國郵政通過EMS 全球郵政特快專遞的服務(wù)形式，將病歷復(fù)印件快速交付于患者手中。

3.2 病歷復(fù)印郵寄委托確認(rèn)。病歷復(fù)印郵寄是患者授權(quán)委托醫(yī)院為其提供的服務(wù)。為使這一服務(wù)更趨于合理合法化，減少醫(yī)患矛盾，需簽署患者授權(quán)病歷復(fù)印郵寄委托書?；颊咴诔鲈簳r如有郵寄意愿，便可到醫(yī)院病歷復(fù)印窗口進(jìn)行辦理。病案室提供授權(quán)委托書表格， 患者可按照委托書要求逐項填寫，并予簽名。授權(quán)委托郵寄是開展郵寄服務(wù)的重要前提，需征得患者簽字同意后方可實施。

3.3 病歷復(fù)印快遞郵單的填寫。特快專遞郵單信息分為寄件人信息和收件人信息。寄件人信息由郵政服務(wù)公司機打完成，包括收寄局、寄件人姓名、電話、單位名稱、郵政編碼等。收件人信息則由患者或其家屬填寫，填寫時囑托患者按照要求填寫清晰、準(zhǔn)確和完整，否則將會影響郵遞時間和準(zhǔn)確度。如系患者填寫的收件人信息差錯而發(fā)生的郵遞延遲等問題，責(zé)任由患者自行承擔(dān)。

3.4 建立郵寄病歷的雙簽字登記。醫(yī)院病案室應(yīng)建立郵寄病歷登記，具體內(nèi)容包括：病案號、住院科室、入院日期、出院日期、患者姓名、收件人姓名、通訊地址、聯(lián)系電話、郵政特快號、交接日期、病案工作人員和郵政人員簽字。建立登記應(yīng)盡量詳細(xì)具體，方便與郵件查詢。郵政人員從醫(yī)院病案室取出郵寄快件時，應(yīng)實行病案室工作人員和郵政人員的雙方簽字，完成好病案復(fù)印郵件的安全交接。

3.5 復(fù)印郵寄病歷的質(zhì)量審核。我們對住院病案資料郵寄的病歷書寫質(zhì)量、時間點及郵寄內(nèi)容實行了規(guī)范化管理。病歷復(fù)印郵寄前，必須經(jīng)過醫(yī)院的三級質(zhì)控檢查，若病歷存在缺陷，書寫不符合《病歷書寫規(guī)范》， 病案室工作人員反饋臨床科室，責(zé)令相關(guān)醫(yī)師及時完善，合格后方可復(fù)印。病歷復(fù)印人員應(yīng)根據(jù)病人復(fù)印病歷的用途，按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》復(fù)印病歷，復(fù)印完畢后復(fù)印件加蓋印章并裝入EMS快遞袋。在快遞袋封口前，還需經(jīng)過復(fù)印審核人員的審核，審核內(nèi)容包括復(fù)印件與郵單的姓名是否相符、復(fù)印件是否蓋印等，審核無誤后簽字確認(rèn)，封口貼單，等候郵政人員簽取。

4.郵寄病案復(fù)印件需要注意的問題

4.1 定期核對復(fù)印病歷登記。登記時著急、粗心等原因都可能造成登記錯誤，比如姓名、病案號、出院時間等，這些信息不正確，致使回收登記時不能將需要郵遞的病歷檢出。需要定期依據(jù)填寫的郵遞單信息，對復(fù)印登記進(jìn)行核對，以發(fā)現(xiàn)遺漏的病歷。

4.2 認(rèn)真仔細(xì)核患者復(fù)印件的姓名。有時收回的病歷中會夾雜著其他病人的病歷資料，復(fù)印時沒有發(fā)現(xiàn)，所以復(fù)印后，要對復(fù)印件的每一頁進(jìn)行核對，以免將其他病人的資料郵遞給病人。

4.3 確保病歷資料復(fù)印一定要齊全。復(fù)印病歷后，要核對病歷資料復(fù)印是否齊全，包括檢查報告單，以免造成病人因資料不全不能進(jìn)行報銷或影響在當(dāng)?shù)鼐驮\。

4.4 其他。復(fù)印病歷的復(fù)印質(zhì)量、病歷的書寫質(zhì)量都是需要注意的問題。而且相關(guān)的制度和流程需要根據(jù)實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時予以修改。

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，社會各方面對病案信息資料的需求會不斷加大，病案管理人員只有轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強法律意識和主動服務(wù)意識，才能更好的為患者服務(wù)，讓病案信息更全面地為社會服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號.

[2]衛(wèi)生部，中醫(yī)藥局.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號.

[3]李和平，李梅，主編.病歷書寫規(guī)范[M].太原：山西省科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

[4]黃云，周敏，王玉卓，等.從電子病歷的發(fā)展歷程談醫(yī)療安全管理中的風(fēng)險管[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（10）：53-55.

第4篇：病案管理規(guī)定范文

關(guān)鍵詞病案遠(yuǎn)程調(diào)閱；商業(yè)保險；安全性

1病案遠(yuǎn)程調(diào)閱及其應(yīng)用現(xiàn)狀

在病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的發(fā)展過程中，曾有醫(yī)院將原始病案的影像存于U盤介質(zhì)，審核人員可通過電腦異地查閱，提高了病案利用的質(zhì)量和效率，杜絕了紙質(zhì)病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運的工作強度[6]，但這種利用U盤介質(zhì)異地查閱模式，未實現(xiàn)真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱，數(shù)據(jù)管理存在安全隱患，病案數(shù)據(jù)可能泄露。真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱是依據(jù)國家病案管理規(guī)范制定電子病案數(shù)據(jù)規(guī)范，對電子病案進(jìn)行集成和標(biāo)準(zhǔn)化交換，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，借助計算機技術(shù)，在互聯(lián)網(wǎng)的模式下，實現(xiàn)遠(yuǎn)程音視頻的傳輸和臨床信息數(shù)據(jù)共享，安全傳輸數(shù)字化病案，從而實現(xiàn)異地查閱，已經(jīng)廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程診斷、會診、臨床教學(xué)及遠(yuǎn)程教育等方面[7-8]。也有學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)程病案復(fù)印可有效解決異地病案調(diào)閱和復(fù)印問題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調(diào)閱和復(fù)印病案的新模式，但認(rèn)為這種新型病案復(fù)印模式勢必帶來病案信息安全的潛在風(fēng)險[9]。目前尚未見病案遠(yuǎn)程調(diào)閱應(yīng)用于商業(yè)保險的報道，某醫(yī)院聯(lián)合商業(yè)保險公司推行線上病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的勘察模式。首先商業(yè)保險公司調(diào)查任務(wù)，勘察員上傳5項證明材料至調(diào)查平臺，路由器分配到接入平臺；然后醫(yī)院病案管理人員審核證明材料，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索病案并模塊上傳到接入平臺；最后商業(yè)保險公司通過調(diào)查平臺接收數(shù)據(jù)。

2相關(guān)的法律法規(guī)

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》第二十條的規(guī)定，公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供保險公司介紹信、身份證、工作證、商業(yè)保險合同、患者身份證5項證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。某醫(yī)院病案管理員通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的圖片分類功能，開放對某商業(yè)保險公司特有模塊(病案首頁、出院記錄、入院記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀病案資料)權(quán)限，對滿足勘察條件的病案資料，系統(tǒng)自動傳輸。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條的規(guī)定：書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本。某醫(yī)院與商業(yè)保險公司簽訂病案遠(yuǎn)程調(diào)閱協(xié)議，規(guī)定勘察人員提供的5項證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫(yī)院嚴(yán)格遵照各項法律法規(guī)的規(guī)定，制定并落實各項病案管理制度，確保數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案完全一致，并將紙質(zhì)病案妥善保管。數(shù)字化病案符合民事訴訟的證據(jù)要求，具有法律效力。根據(jù)上述法律法規(guī)的規(guī)定，商業(yè)保險公司進(jìn)行病案勘察時將5項證明材料的圖片傳送到安全信息系統(tǒng)，病案管理人員核對無誤，將客觀需要的數(shù)字化病案資料回傳給保險公司，實現(xiàn)了病案遠(yuǎn)程調(diào)閱。此模式下，證明材料和數(shù)字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業(yè)保險公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規(guī)的規(guī)定，是病案管理現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

3數(shù)據(jù)安全

3.1協(xié)議及流程

某醫(yī)院和商業(yè)保險公司簽訂了安全協(xié)議和信息保密條款，明確雙方的法律責(zé)任和義務(wù)，確保數(shù)據(jù)不做他用。制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并定期評審和更新。通過組織全員培訓(xùn)，熟悉操作流程，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，樹立良好的法律意識及自我保護(hù)意識。

3.2數(shù)據(jù)格式及加密

某醫(yī)院數(shù)字化病案是對原始紙質(zhì)病案的高清、無遺漏、無損翻拍，實現(xiàn)全部歷史病案數(shù)字化和在架病案的實時數(shù)字化；某商業(yè)保險公司將勘察所需的5項證明材料高清翻拍。數(shù)據(jù)格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺之前，前置機對數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換和認(rèn)證。數(shù)據(jù)的各個字段采用3DES(又稱TripleDES)對稱加密，符合信息安全標(biāo)準(zhǔn)(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數(shù)據(jù)加密標(biāo)準(zhǔn)(DES)更為安全。

3.3身份驗證及權(quán)限設(shè)置

病案管理員和保險勘察員通過單獨的賬號密碼及系統(tǒng)發(fā)送到該用戶備案手機號的動態(tài)密碼進(jìn)行身份驗證。遵循最小權(quán)限原則，嚴(yán)格控制系統(tǒng)權(quán)限，科學(xué)設(shè)置保險勘察員和病案管理員的職責(zé)權(quán)限，不容許任何人員單獨進(jìn)行整個業(yè)務(wù)的操作。

3.4日志追蹤和網(wǎng)絡(luò)安全體系

所有系統(tǒng)操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過程，可確認(rèn)及追究責(zé)任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創(chuàng)建、刪除、修改等)、主要標(biāo)識(客戶號碼等)、行動記錄(事前及事后的數(shù)據(jù)傳變)。日志保存按照相關(guān)法律及監(jiān)管要求，至少保存1年。禁止非授權(quán)用戶訪問日志設(shè)備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對日志文件的訪問(如讀、寫、刪除)嘗試都會被記錄；將項目系統(tǒng)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行備份并定期測試。用戶端應(yīng)用防火墻，對網(wǎng)絡(luò)、外設(shè)接口、存儲介質(zhì)和打印機等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護(hù)，確保用戶端數(shù)據(jù)安全，與防病毒、外部安全產(chǎn)品一起構(gòu)成完整的網(wǎng)絡(luò)安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲介質(zhì)外泄。僅具有打印權(quán)限的員工賬號才可進(jìn)行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級

依據(jù)《信息安全等級保護(hù)管理辦法》第七條的規(guī)定，信息系統(tǒng)的安全保護(hù)等級分為五級，第三級為信息系統(tǒng)受到破壞后，會對社會秩序和公共利益造成嚴(yán)重?fù)p害，或者對國家安全造成損害。由于該項目涉及患者的隱私且覆蓋面廣，信息系統(tǒng)受到破壞后會造成廣大群眾的隱私及醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露，對公共秩序和公共利益造成危害，項目的信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級為第三級。

第5篇：病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】 病案管理;法律意識

病案是患者醫(yī)療質(zhì)量的記錄,是醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)、科研的第一手資料,又是醫(yī)療活動中重要的文字法律依據(jù)。隨著人民群眾法律意識的增強,特別是各種法律、法規(guī)的逐步健全,病案已從單純的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向為醫(yī)院提供決策管理,為病患、醫(yī)療保險、公檢法服務(wù)。為此,加強病案管理工作,做好醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn),使他們充分認(rèn)識到病案質(zhì)量的重要性,減少和杜絕醫(yī)療糾紛及不安全因素的發(fā)生。

1 病案管理與法律的關(guān)系

病案管理與法律有著密不可分的關(guān)系。首先,在醫(yī)療事故或事件發(fā)生后,要對病案進(jìn)行封存,如因丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案應(yīng)負(fù)法律責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,因追究其刑事責(zé)任[1]。其次,隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步,人們的法律意識、健康意識、患者的自我保護(hù)意識逐步增強,病案也成為交通事故調(diào)查、傷殘鑒定、社會醫(yī)療保險的賠付取證、公檢法辦案取證、人口出生證等重要依據(jù),具有法律效力。

2 在病案管理中加強法律意識

在《醫(yī)療事故處理條例》中,承認(rèn)患者享有知情同意權(quán),它賦予于患者復(fù)印客觀病例資料的權(quán)利。在這種情況下,對病案管理應(yīng)嚴(yán)格把關(guān),在病例查閱中維護(hù)好醫(yī)患雙方的權(quán)利,依法提供病歷復(fù)印資料或封存病歷,充分認(rèn)識到病案在法律上的重要性,按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求,做好病案的收取、保管、查閱、復(fù)印等工作。

3 提高病案管理質(zhì)量

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,病案作為醫(yī)療、法律文件的地位和作用也逐漸提高。為此,病案管理已成為醫(yī)院管理工作中不可忽視的重要部分,提高病案管理質(zhì)量也勢在必行。

3.1 加強病案管理人員的素質(zhì) 加強病案管理人員的素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)。病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗,而且要掌握相關(guān)學(xué)科知識。為此,病案管理人員應(yīng)不斷地進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療知識的學(xué)習(xí),參加各種在職教育培訓(xùn),不斷完善和提高專業(yè)素質(zhì),增強其責(zé)任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān) 病案質(zhì)量的好壞是醫(yī)療安全的重要保障。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識到病案書寫質(zhì)量的重要性,做到各項記錄完整無缺,及時完成病例,及時歸檔。病案管理人員在收取病歷時要注意檢查出科病歷是否有科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護(hù)士的蓋章,做到醫(yī)療病例層層把關(guān),提高病案質(zhì)量,以減少和防范醫(yī)療糾紛及不安全因素的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印程序 在各種法律、法規(guī)不斷健全的今天,病例復(fù)印工作大大增加,為了確保醫(yī)療文件的安全,抽調(diào)病歷必須由醫(yī)務(wù)科同意,由病案管理人員進(jìn)行復(fù)印工作,并對復(fù)印后的病歷做好記錄。

3.4 加強病案的信息化管理 病案的信息化管理不但為病例的查閱、抽調(diào)提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的現(xiàn)代化管理水平。為此,我院在病歷歸檔的同時要做患者相關(guān)資料的錄入工作,為了確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確,要求病案管理人員掌握信息化工作程序,工作中不得有半點疏漏和馬虎,錄入后要認(rèn)真查對,防止遺漏和弄錯。

綜上所述,加強病案管理,提高法律意識可以有效減少和防范病案醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯等不安全因素的發(fā)生,對維護(hù)正常醫(yī)療秩序,保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要意義。

第6篇：病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】感染性疾病；病案污染；防范措施

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷深刻的變革，面臨著巨大的機遇和挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)本身及其相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，新的診療技術(shù)和方法層出不窮，感染性疾病作為一類人們比較難以控制的疾病，嚴(yán)重危害患者的身體健康。所謂感染性疾病是指因為患者在治療期間，由于自身體質(zhì)或者抗菌能力差的因素被動感染其余的疾病。一般而言，感染性疾病科常常是傳染病患者比較集中的地方，病案就極容易遭到污染。為減少甚至避免類似情況的發(fā)生，尋找出感染性疾病科病案污染的因素迫在眉睫，其次就是要探討出相應(yīng)的有效防范措施予以人為干預(yù)。因此，此次研究就感染性疾病科病案污染的因素和防范措施這兩個方面進(jìn)行了綜述，旨在為臨床提供借鑒意義，現(xiàn)將經(jīng)驗報告如下。

1感染性疾病科病案污染的因素

11醫(yī)務(wù)人員在使用病案的時候遭到污染①在患者辦理入院手續(xù)的時候，感染病患者一般會拿著自己的門診病歷和住院證明去相關(guān)地點進(jìn)行辦理，而患者本身未進(jìn)行消毒處理，這就在無形中使得病案遭到污染。②當(dāng)患者進(jìn)入病區(qū)的時候，沒有進(jìn)行消毒，在有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行治療或者手術(shù)的時候忘記了洗手，又下意識地拿著病案進(jìn)行填寫，也會導(dǎo)致病案污染。此外，有部分的醫(yī)師在探查患者病情的時候，常常習(xí)慣性地拿著病案，將其放在患者床邊，這就會使得病案出現(xiàn)交叉感染[1]。

12病案儲存過程中污染如果存在有疑問或者問題的病案，病案室會讓有關(guān)醫(yī)師對病案進(jìn)行修改處理，而在補貼檢查單或者化驗單的過程中就會造成病案污染。在貼的時候有關(guān)人員沒有清潔雙手，細(xì)菌會趁機留在了病案上。

13在傳閱或者運送的途中污染有關(guān)規(guī)定指出，如果患者對自己的病情存在疑問的時候，可以查閱病案或者復(fù)印，隨著病案的價值的提升，觸碰病案的人員也是比較多的。如果這些人員中存在傳染疾病患者，也會造成病案污染。

2感染性疾病科病案污染的防范措施[2]

21建立健全各項規(guī)章制度對于醫(yī)院來說，它們可以明確向醫(yī)護(hù)人員指出國家的有關(guān)條文，比如《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，讓他們有規(guī)章可依，提高工作效率。同時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免在治療時、后細(xì)菌對患者、病案的感染。完善各項細(xì)節(jié)措施，避免傳輸過程中出現(xiàn)污染。同時醫(yī)院需要為工作人員提供必要的工作條件，配備相關(guān)的防護(hù)物品。

22科室工作人員定期對感染性疾病科室人員進(jìn)行關(guān)于傳染病防治知識的培訓(xùn)，內(nèi)容涉及傳染病防治的法律、法規(guī)和專業(yè)知識。對他們可以實行定期考核，合格方可上崗。認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，科室的布局、分區(qū)合理，人流、物流要合理，所有物品、區(qū)域必須標(biāo)識明確。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。

23病案保存環(huán)境有關(guān)人員需要注意消毒處理，包括對病案的消毒和保存地點的消毒，建議病案保存地點選擇電子臭氧消毒柜。門診病案和住院證需經(jīng)過消毒再由病案室工作人員歸檔保存，不得進(jìn)行多次傳閱。每日做好保潔工作，定期對病案檔案進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

24加強手部的清潔病案污染的主要來源是人們的手部，所以加強手部的清潔和消毒對于防范病案污染是極為重要的，特別是醫(yī)護(hù)人員。

3結(jié)束語

對于醫(yī)院來說，加強病案污染的防范在滿足患者在治療期間的各項需求，有利于增加治療的成功率的同時，還可以大力推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，全面提升醫(yī)院的社會形象，勢必贏得良好的社會形象和社會效益。同時，在社會樹立起良好的職業(yè)形象和良好的品牌形象，從而提高醫(yī)院的信譽度，提升醫(yī)院綜合競爭力。由于國家政策的引導(dǎo)和支持，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，國家三農(nóng)政策的支持，醫(yī)改的實施，這都為醫(yī)院提供了資金、技術(shù)和法律上的支持，使得感染性疾病科病案污染的防范更為方便。

綜上所述，了解感染性疾病科病案污染的因素、采取合理的措施予以防范可以減少醫(yī)患糾紛，而且為醫(yī)護(hù)人員和患者創(chuàng)造了更為安全、規(guī)范的工作環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

第7篇：病案管理規(guī)定范文

[關(guān)鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權(quán)

文章編號：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書，所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)技人員以及病案管理人員等，都要自覺維護(hù)病案資料的安全，都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。病案及其信息資料屬國家所有，醫(yī)療機構(gòu)所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關(guān)于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉(zhuǎn)給他人。《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》第6條指出：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機構(gòu)使用病案。對病歷資料保管或處置不當(dāng)可引發(fā)醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構(gòu)面臨承擔(dān)民事責(zé)任的風(fēng)險。如為癌癥患者募捐，調(diào)用患者信息時，必須說明調(diào)閱人的情況，調(diào)用病案的目的。以下案例也可以說明問題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報銷在為其復(fù)印病歷時，發(fā)現(xiàn)了入院記錄中記載有李女士曾經(jīng)流產(chǎn)的內(nèi)容，其配偶對此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫(yī)院侵犯了其隱私權(quán)為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當(dāng)致使患者隱私權(quán)受到侵害的情況。因此，對醫(yī)院病案的保密離不開對患者隱私的尊重和對患者隱私的保護(hù)，將病案保密制度認(rèn)真執(zhí)行與保護(hù)患者的隱私權(quán)相結(jié)合，是每一個醫(yī)護(hù)工作者的職責(zé)。

2 病人的隱私與隱私權(quán)

2.1 隱私 隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是最高級別的患者的秘密。《中國大漢語詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開的個人的事。如個人身體的某些部分，個體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開的有關(guān)人格尊嚴(yán)的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個人的婚戀，家屬情況，個人某些行為和決定，心理活動等私人信息可以是隱私。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私就是個人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領(lǐng)域。

而每個人的生活都離不開醫(yī)院?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，由于醫(yī)師提供的是一種與患者的生命健康密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，患者也會配合醫(yī)師進(jìn)行診療，完全如實的陳述自己的病情及相關(guān)情況，將本屬于個人隱私的各項信息披露給醫(yī)師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權(quán) 隱私權(quán)就是公民有與公共利益無關(guān)的一切個人信息，個人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號碼，身份證號等不能散播?；颊叩募彝ド詈蜕鐣P(guān)系以及財產(chǎn)秘密等都有權(quán)拒絕他人侵?jǐn)_。隱私權(quán)是人格權(quán)的一部分，屬于絕對權(quán)力，是自然人自出生具有民事權(quán)利能力始即享有的民事權(quán)利?；颊唠[私權(quán)，是指在醫(yī)療機構(gòu)的診療過程中，患者享有的對其個人的、與公共利益無關(guān)的個人信息、私人活動和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)?；颊唠[私權(quán)包括：隱私隱瞞權(quán)，患者對自己的隱私有隱瞞權(quán)，使其不為他人所知；隱私利用權(quán)，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質(zhì)上的需求；隱私支配權(quán)，患者可支配自己的隱私，準(zhǔn)許或不準(zhǔn)許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護(hù)權(quán)，當(dāng)患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權(quán)尋求司法保護(hù)。隨著社會法制的完善，公民隱私保護(hù)意識逐漸增強，對患者隱私權(quán)的保護(hù)越來越受到社會關(guān)注。近年來由患者隱私權(quán)引起的醫(yī)患糾紛屢見報端，引發(fā)了社會各界人士的激烈探討。

3 保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定

我國對隱私權(quán)保護(hù)的立法是一個漸進(jìn)的過程。隱私權(quán)的法律規(guī)定從無到有。權(quán)利的保護(hù)也是走過了從起初被納入名譽權(quán)的保護(hù)范疇至成為與名譽權(quán)相比肩的一種獨立的人格權(quán)得到法律明確規(guī)定予以保護(hù)的歷程。隨著時代的進(jìn)步以及公民個人法律意識的覺醒，隱私權(quán)的地位與保護(hù)越來越受到立法機關(guān)的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國憲法》第38條規(guī)定：公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國民法通則》第101條規(guī)定：公民享有名譽權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要“關(guān)心，愛護(hù)，尊重患者，保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行的義務(wù)”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)將會受到有關(guān)處分，輕者可給予當(dāng)事人警告或責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?！憋@然我國法律對隱私權(quán)的保護(hù)是毋庸置疑的，隱私權(quán)作為自然人的一種人格權(quán)，應(yīng)予以保護(hù)。

4 常見隱私權(quán)被侵犯

醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人無意聽到；令患者眾目之下脫衣進(jìn)行體格檢查；化驗報告隨時公開，引起各種隱私被披露；未經(jīng)患者同意的醫(yī)學(xué)觀摩；少數(shù)醫(yī)護(hù)人員以口頭形式宣揚患者隱私；以書面形式如科研論文等公開患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應(yīng)用電子病歷時由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復(fù)印制度沒有嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強病案保密制度及對患者隱私權(quán)的保護(hù)

在社會法制意識日益增強和維權(quán)意識日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權(quán)以及相關(guān)問題，才能減少醫(yī)患糾紛，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項制度，也是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復(fù)印制度并嚴(yán)格執(zhí)行這些制度。絕不允許任何人因私人關(guān)系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復(fù)印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔(dān)法律責(zé)任的。為確保患者隱私不被泄露，必須強化法律法規(guī)意識提高道德修養(yǎng)，加強職業(yè)道德教育。加強保密意識提高職業(yè)自律性。加強保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，加強相關(guān)的衛(wèi)生行政法規(guī)的學(xué)習(xí)及宣揚，提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律素質(zhì)?！断２死资难浴罚骸拔以诼殬I(yè)中私下看到的和聽到的一切都不應(yīng)該泄露，我會堅守秘密而不告訴任何人”。保護(hù)患者的隱私，對培養(yǎng)和建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系十分重要，這也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。

第8篇：病案管理規(guī)定范文

【關(guān)鍵詞】病案資料;利用;復(fù)印

近年來隨著公眾法律意識的增強,醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療政策的落實,以及醫(yī)患糾紛、公傷、評殘、病退等一系列的解決方式都離不開病歷,病案利用的范圍不斷擴(kuò)展,這已成為醫(yī)院病案室一項常規(guī)工作,尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療的保險,只要參保,就一律復(fù)印病歷,所以導(dǎo)致近幾年病歷復(fù)印量處于上升趨勢。

1 資料來源

資料來源于2007年到2009年病案室復(fù)印病歷的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2007年總出院病歷數(shù)為17297份,復(fù)印數(shù)為6159份,占全年總數(shù)的35.6%。期中農(nóng)保1833份,保險1730份,投保410份,醫(yī)保902份,學(xué)險304份,司法280份,其他700份。2008年出院病歷總數(shù)為19200份,復(fù)印數(shù)為8636份,占全年總數(shù)的44.9%,其中期中農(nóng)保2835份,保險2843份,投保353份,醫(yī)保824份,學(xué)險327份,司法322份,其他1132。2009年出院病歷總數(shù)為20568份,復(fù)印數(shù)為10588份,占全年病歷總數(shù)的51.5%,其中期中農(nóng)保3503份,保險3163份,投保605份,醫(yī)保1199份,學(xué)險343份,司法357份,其他1418。

2 結(jié)果

表1

2007年到2009年病案復(fù)印情況統(tǒng)計(例)

農(nóng)保保險投保醫(yī)保學(xué)險司法其他

2007年18331730410902304280700

2008年283528433538243273221132

2009年3503316360511993433571418

表2

每年復(fù)印病歷總數(shù)占全年病歷總數(shù)的百分比(例,%)

復(fù)印總數(shù)病歷總數(shù)百分比

2007年61591729735.6%

2008年86361920044.9%

2009年105882056851.5%

隨著病案的公開化,復(fù)印病歷的數(shù)量越來越多,復(fù)印病歷所占全年病案總數(shù)的比例也越來越大,復(fù)印病歷的原因也一年比一年有所變化,病案資料的社會使用價值日漸提高,醫(yī)療制度改革以后商業(yè)醫(yī)療保險,農(nóng)村合作醫(yī)療的參保數(shù)越來越多,這些醫(yī)療保險措施的落實都離不開病案資料,病案是最有說服力,最直接的一種法律證據(jù)[1]。病案使用范圍擴(kuò)大,使用率提高,是人們健康意識、法律意識、自我保護(hù)意識的最好體現(xiàn)[2]。

3 分析

從表中可以看出要求復(fù)印病案的客戶無論哪一類都有增加的趨勢,個人要求復(fù)印病歷的增加更加明顯,說明人們的法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識、保險意識都有所增加,患者不再認(rèn)為是弱勢群體[3]。

從表1中可以看出農(nóng)村合作醫(yī)療復(fù)印量變化最大,由2007年的1833份增加到2009年的3503份,其次是保險機構(gòu)的復(fù)印量也大幅度增加,由2007年的1730份增加到2009年的3163份,這與近年來病案的公開化,患者有知情權(quán)有很大關(guān)系,人們對健康的觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變,自我保護(hù)意識增強。但從另一方面,也可以說明人們的保健意識,健康意識增強了,人們更希望借助病案來增加健康透明度,也有的復(fù)印者是為了保存自己的健康資料,為以后再就醫(yī)做好準(zhǔn)備[4]。農(nóng)村合作醫(yī)療復(fù)印數(shù)由2007年的1833份,增加到2009年的3503份,自從2004年國家實行農(nóng)村合作醫(yī)療以來,農(nóng)民看病難的問題得以解決,醫(yī)療費報銷再也不是城鎮(zhèn)職工的專利,從這方面看,農(nóng)村與城鎮(zhèn)的距離正在進(jìn)一步縮小。

從表2我們可以看出,病歷復(fù)印數(shù)量在逐年增長,接待復(fù)印已成為病案室的一項重要工作。

保險業(yè)復(fù)印是保險公司須進(jìn)一步了解投?；颊叩牟∏?病情發(fā)展程度、轉(zhuǎn)歸、費用等,并以此作為投保理賠的依據(jù)。

司法部門復(fù)印病歷是傷殘鑒定和糾紛鑒定,以及律師受委托進(jìn)行司法調(diào)查等。

農(nóng)村合作醫(yī)療是現(xiàn)階段農(nóng)村患者住院費用報銷的重要部門,需要的住院資料必需完善具體。

病案是一種法律效力的醫(yī)療信息資料,具有客觀性、真實性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性,已經(jīng)越來越多的被應(yīng)用在與醫(yī)療事件相關(guān)的各個方面,醫(yī)務(wù)人員要注意提高法律意識,認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等知識,加強自我保護(hù),而對社會各方面對病案信息資料需求的不斷加大,如何更好地保證病案信息的可利用性,更好地為需求方提供服務(wù),對于病案管理人員是一個不容忽視的問題。

總之,做好病歷的復(fù)印工作,需要全院各科室,各部門協(xié)同努力,提高醫(yī)療質(zhì)量,病案質(zhì)量,病案管理工作質(zhì)量,最大限度地滿足社會的不同需求。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈莉莉.病案信息的社會化價值.中國病案,2006,7(7):13.

[2] 高玉華.2336份病歷復(fù)印的原因分析.中國病案,2008,9(5):10-11.

第9篇：病案管理規(guī)定范文

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，我國的病案管理逐漸步入正軌，1992年5月,“中華病案管理學(xué)會”加入了“國際病案管理聯(lián)合會”，使我國的病案管理工作得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。隨著衛(wèi)生體制改革不斷深入，給病案管理帶來新的課題。賦予病案管理更多的內(nèi)涵，其中包括病案基礎(chǔ)管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全及信息化管理。本文從基礎(chǔ)建設(shè)與管理入手,探討綜合性醫(yī)院病案管理信息化和可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)涵

【關(guān)鍵詞】病案管理 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 信息化

中圖分類號：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-286-02

1 加強病案基礎(chǔ)管理,保證病案完好

做好病案基礎(chǔ)工作是病案管理的根本。病案管理按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》來執(zhí)行。具體的工作有:歸檔、查對、日、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫(yī)院需要歸檔的病案有門診病案和住院病案二種。準(zhǔn)時完整歸檔的病案應(yīng)包含醫(yī)生診療記錄、醫(yī)技科室檢查記錄、護(hù)理記錄等。病案的查對主要是查歸檔病案是否齊全、病案的項目是否填寫完整、病案書寫質(zhì)量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術(shù)與操作索引、病案總登記、死亡登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。

2 提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量

病案是關(guān)于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄，直接反映了是否對患者采取了正確的診斷和治療,反映了醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量，同時也是考核醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和技術(shù)水平的依據(jù)，它反映了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和綜合實力。其完整性、準(zhǔn)確性、真實性是病案管理的前提條件。設(shè)立病案質(zhì)量分級管理制度和獎懲制度保證病案質(zhì)量，臨床醫(yī)生往往因為工作繁忙，忽略了病案的書寫質(zhì)量，為了保證醫(yī)療活動和病案內(nèi)容相匹配設(shè)立病案獎懲制度，保證病案的真實可靠。

從循證醫(yī)學(xué)角度來看,病案對臨床診療活動的作用是毋庸置疑的。其次,綜合性醫(yī)院一般都是集醫(yī)療、科研、教學(xué)的醫(yī)院,病案的多樣性使病案被譽為活的教材,病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性,它記錄了人們對疾病的認(rèn)識、辨析和治療的成敗過程。

門診量的增減,住院病種的變化,住院天數(shù)變化,醫(yī)療費用多少,醫(yī)療質(zhì)量高低都是醫(yī)院管理者需要掌握的內(nèi)容。統(tǒng)計、分析這些變化的原因,對醫(yī)院制定管理目標(biāo)、評價管理質(zhì)量有及其重要的意義。

3 確保病案真實，杜絕病案缺陷，確保醫(yī)療安全

病案記錄本身也是具有法律意義的文件,它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程,在法律要求“舉證倒置”的情況下,一旦病人向法庭醫(yī)院并涉及病案時,醫(yī)院必須向法院提供病案記錄,提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。所以保證病案真實、及時準(zhǔn)確反映醫(yī)療過程十分重要。目前病案管理的特點不再是終末質(zhì)量控制。病案內(nèi)容對患者已由封閉轉(zhuǎn)向公開,任何修改可能影響到整份病案的法律意義。醫(yī)院管理者應(yīng)注重病案管理,并通過及時反饋病案形成過程中的質(zhì)量信息來實現(xiàn)。因此，要狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)問題,把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量結(jié)合起來,通過檢查病案書寫質(zhì)量來反饋醫(yī)療質(zhì)量。

4 重視病案管理信息化的管理

信息化的基本目標(biāo)是“三無”(無紙、無線、無膠片),所有病歷資料的無紙化數(shù)字存儲,核心為電子病歷建設(shè),包括以電子病歷為核心的周邊系統(tǒng)建設(shè)。特別強調(diào),在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集層,要做到對各級各類工作人員的各項主要工作的數(shù)量、質(zhì)量都實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化采集。電子病案有助于醫(yī)療方案的下達(dá)及醫(yī)療過程的監(jiān)督[1,2],環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及反饋將成為病案質(zhì)控的主要內(nèi)容,可通過設(shè)置網(wǎng)上的時限監(jiān)控體系,形成醫(yī)生與所管病人的信息表,表中列出病案記錄應(yīng)該完成的時間,提醒主管醫(yī)生及時完成相關(guān)的病案記錄?？浦魅?、質(zhì)檢醫(yī)生及職能部門可隨時上網(wǎng)檢查醫(yī)生病案書寫完成情況,并對其進(jìn)行實時監(jiān)控,及時地為臨床醫(yī)生提供建議、提示或警告。

選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會診等工作，為早點實現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境[3、4]。

高水平的病案管理質(zhì)量有賴于具有高水準(zhǔn)、高素質(zhì)的病案管理專門人才。醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展,要求高水平和完善的病案管理理論體系與之相適應(yīng)。病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識,還要熟練的掌握病案專業(yè)知識,及計算機的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識等。除此之外,還要開拓視野,不斷更新觀念,努力學(xué)習(xí)新知識、新業(yè)務(wù)。

我們要充分認(rèn)識病案管理工作的重要地位和作用,提高服務(wù)層次,加強開發(fā)利用,著力提高病案管理工作的綜合效益,努力開創(chuàng)病案管理工作新局面,信息化技術(shù)廣泛運用,給病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人員應(yīng)切實地做好病案信息化管理,發(fā)揮信息化管理的優(yōu)越性,不斷提高病案管理質(zhì)量,充分開發(fā)利用病案信息資源,促進(jìn)醫(yī)院快速可持續(xù)發(fā)展。加強病案管理工作，提高病案質(zhì)量是為臨床、教學(xué)、科研、法律等提供保障，能給醫(yī)院的發(fā)展起到保駕護(hù)航的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Marcle Mullera,Thomes Frankewitsehc,ThomasGanslandtc,etal.The Clinical Document Architecture(CDA) Enables Electronic Medical Records to Wireless Mobile Computing.MEDINFO,2004:1448-1452.

[2] Ueckert F,Goerz M,Ataian M,etal.Empowement of patients and communication with health care professionals through an elecronic health record[J].Int J Med Inf,2003,70(2/3)99-108.