病案管理獎懲制度精選(九篇)

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第1篇：病案管理獎懲制度范文

第一：醫(yī)教科正副科長每個科室住扎一周(上午)，遇到問題及時聯(lián)系相關科室或人員協(xié)助解決，解決不了的及時向院領導反映。

(一)臨床科室：重點抓病案質量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《×××病歷書寫規(guī)范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求。①每月第一個星期一的下午，組織管理小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質量并做出評比。每次檢查5－×××份病歷。②每×××個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。要求甲級率×××。每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。

2、合理使用抗生素：依據(jù)《×××合理使用抗菌藥物的管理辦法》，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會，查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。③抗菌藥物治療的療程。④抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。⑤聯(lián)合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①強調入院《告知書》《授權書》《各種診療知情同意書》的書寫②強調真實、準確做好《死亡病例討論記錄》、《重危疑難病例討論記錄》、《搶救危重病人討論記錄》及醫(yī)師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習。

每月不定期醫(yī)教科到各科室檢查各項記錄及病志。缺少一項或不全按照績效考核辦法處理。

(二)門急診部

1、進一步完善各科門診功能，門診入口設立發(fā)熱分診處，并設立獨立的感染性疾病預檢分診部。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。每月第一個星期一的下午，查評門診病歷。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會查評門診病歷及處方。

(三)醫(yī)技輔助科室

每月一次組織醫(yī)療質量管理小組檢查評比。

第三：協(xié)助醫(yī)院成立病案室、圖書閱覽室、營養(yǎng)科。

第四：協(xié)助醫(yī)院完善傳染病分診點的設置及合理安排出診的人員。

第五：加大新型農村合作醫(yī)療工作力度，協(xié)調好社保的工作，作好醫(yī)療服務工作，讓患者切實得到合作醫(yī)療給他們帶來的好處，通過新型

第2篇：病案管理獎懲制度范文

關鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務工作者在診療工作中的一份記錄的總結[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會的發(fā)展與進步，病案不僅為臨床、科研、教學、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進行探討，并在此基礎上提供一些具有參考價值的對策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質量的提高不是病案室?guī)讉€人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關人員都能認識到病案信息質量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項工作。每位醫(yī)師必須接受培訓，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標準。建立病歷質量三級管理控制系統(tǒng)、明確責任、層層把關、分級審閱、及時修改相關缺陷，使其不漏項、不缺項、力求出科病案信息準確，嚴把質量關。同時院質控辦不定期對病歷進行抽查，監(jiān)控書寫質量，做到監(jiān)控與反饋結合，實行獎懲制度，提高病案的內在質量。

2. 加強病案回收統(tǒng)計工作的管理：信息收集嚴格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標準”進行。為保證病案資料的及時準確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計出院病歷的回收率，將回收情況以報表形式及時反饋質控辦及相關臨床科室，督促科室及時歸檔，使統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)真實可靠。病案信息管理除了病案的物理性質管理外，還包括病案內容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進行科學管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關資料分類加工、統(tǒng)計分析，對收集資料的質量進行監(jiān)控，為醫(yī)務人員、管理人員及相關使用者提供高質量的衛(wèi)生信息服務[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質病案使用制度的同時要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計與利用，使之更好地、及時準確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價值。系統(tǒng)自動生成病案使用記錄報表，方便查詢病案使用情況。嚴格規(guī)定病案的使用地點、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護病案的信息安全與保護病案的完整性一樣重要。

4. 加強業(yè)務學習：病案管理是一門綜合性的邊緣學科，病案管理人員應不斷學習醫(yī)學進展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學知識、計算機知識及多學科知識，才能適應現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡化、電子化在病案管理的應用，病案信息的保存與利用需要大量計算機知識的支持，病案人員的計算機知識必不可少。

參考文獻：

[1]李國棟，任建怡，張俊梅.病案信息管理方法.中國病案.2012，13 （1）：6-7.

[2] 李霞，嚴春香.病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（1）：54-56.

第3篇：病案管理獎懲制度范文

關鍵詞 病案延遲歸檔；原因分析；改進措施

病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務人員對病人的客觀檢查結果及醫(yī)務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文書、單據(jù)①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及時回收，關系到病案的整理、編碼、質控及醫(yī)院各類報表的生成和上報，更關系到醫(yī)院的醫(yī)、教、研以及患者的繼續(xù)治療、保險理賠、工傷鑒定等工作的順利進行，因此出院病案在規(guī)定時限內及時收回是非常重要的工作。但在實際工作中，卻由于種種原因導致出院病案延遲歸檔，嚴重影響了病案質量及病案利用率，甚至因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，成為醫(yī)院管理的頑疾?，F(xiàn)對我院近年來病案延期歸檔現(xiàn)象進行原因分析并針對原因采取措施，取得良好的效果，報告如下。

1病案遲歸的原因

1.1病案管理部門監(jiān)管力度不夠 醫(yī)院雖然制定了有關病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法，但執(zhí)行力不夠，久而久之制度形同虛設。病案延期歸檔少則幾日多則十幾日，甚至更久，給病案管理工作造成很大影響。

1.2臨床醫(yī)師完成病案不及時 臨床醫(yī)師對出院病案的按時歸檔意識淡薄，病人出院后沒有養(yǎng)成及時完成出院病案的工作習慣。部分醫(yī)師重醫(yī)療技術，輕病案書寫，法律意識差。未能意識到病案可以作為直接的證據(jù)，具有重要的法律意義，常以擔負著繁重的診療和手術工作為理由而把病歷書寫作為附加工作，在書寫質量、書寫及時性及病案回歸病案室的時間上從思想上認識不夠。

1.3其他原因 有些醫(yī)生雖然完成了病案，但首頁填寫內容不全、書寫質量不過關，導致相關上級醫(yī)師、科主任不能及時簽字，或科主任外出開會學習不能簽字等導致病歷不能及時完成回歸病案室；我院體制特殊，人員相對不足，在一定程度上造成臨床醫(yī)師忙于患者診療和手術沒有時間書寫病歷；骨科專科醫(yī)院手術量大占據(jù)醫(yī)師時間多而無暇寫病歷；轉科患者轉出科室病案內容不完善導致病案不能及時歸檔；有些科室患者病情重，住院時間長，病情變化復雜，不能按時完成病歷書寫；個別科室主任對病案管理重視程度不夠等等原因。

2改進措施：

2.1完善管理制度。病案管理監(jiān)控的目的是為了提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全，不是為了懲罰某個科室和個人。②針對臨床各科室存在的一些實際困難，根據(jù)本院實際情況重新制定切實可行的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確規(guī)定：一般出院病案72小時歸檔，特殊病案7日內歸檔，對延遲歸檔病案做為終末質量的一項指標，每月匯總分析，在院周會上進行講評通報，并與各科醫(yī)療質量管理掛鉤，以合理的獎懲制度作為手段，逐漸改變醫(yī)生的觀念，讓習慣成為自然，促使醫(yī)生自覺、主動、及時地完成病案。

2.2提高臨床醫(yī)師病歷書寫質量，加強法制教育。病案具有重要的舉證功能，《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫應客觀真實、準確及時、完整規(guī)范。病案室每月組織科室之間進行歸檔病案交叉檢查及運行病歷抽查，對發(fā)現(xiàn)問題進行分析反饋，科室之間進行橫向比較并納入每月醫(yī)療質量講評內容；醫(yī)教科定期對臨床醫(yī)師進行病案書寫及相關法律法規(guī)培訓，并安排有經(jīng)驗的醫(yī)師結合相關糾紛病案對病案書寫進行講解，讓大家深刻認識到病案的法律價值，強化醫(yī)師病案及時歸檔意識。

2.3及時和臨床溝通，加強監(jiān)管力度。病案管理人員應增加責任心，經(jīng)常和臨床醫(yī)師溝通，及時追蹤延遲歸檔病案，負責通知科室負責人或科主任協(xié)助催促其上交。對于特殊病案和少數(shù)未簽字病案，及時通知科室到病案室補簽。病案室對各科室每月出院病案歸檔情況進行匯總分析，對延遲歸檔較多的科室及個人，進行原因分析調查，及時與科主任協(xié)調溝通，督促科室積極改進。

3結果

通過對病案延遲規(guī)定的客觀原因分析并制定相應的措施，有效的解決了臨床病案延遲歸檔的客觀困難，延遲歸檔情況有明顯改善。

討論：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：醫(yī)療機構有義務及時提供病案給患者利用，病案作為原始和真實的醫(yī)療憑證，常常被用于醫(yī)療糾紛調解和醫(yī)療事故鑒定。隨著我國社會醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，病案已成為醫(yī)療保險參保、付費、理賠等重要的依據(jù)。如果病案不能及時歸檔，造成延誤患者理賠等不良后果，容易產(chǎn)生不必要的糾紛。病人出院后病歷不能及時完成，醫(yī)療記錄會因記憶模糊出現(xiàn)失真現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)臆寫情況，降低了病案的質量與真實性，將給醫(yī)療保險、鑒定、醫(yī)療糾紛舉證埋下隱患。

病案作為醫(yī)療統(tǒng)計的原始資料，是處理醫(yī)療糾紛的重要憑證，及時書寫是保證住院病歷客觀真實的前提。病案管理工作質量要求病案24小時回收率100%。病案延遲歸檔嚴重影響病案質量及病案的有效利用，應引起醫(yī)院領導及病案管理者的足夠重視。

病案室作為醫(yī)院對外的窗口以及醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的節(jié)點，病案及時歸檔有著十分的必要性和重要性。醫(yī)院領導應重視病案管理，建立健全病案歸檔制度，實行有效監(jiān)督和管理，不斷提高病案歸檔率以保證病案質量及病案的有效利用。病案管理人員要充分發(fā)揮工作積極性，大力宣傳病案管理的重要性，做到病案的及時歸檔，杜絕病案延遲歸檔帶來的不良后果，使病案管理日趨規(guī)范化、科學化，不斷提升病案管理水平。

參考文獻

1.劉愛民.病案 信息學.人民衛(wèi)生出版社，2009：1

第4篇：病案管理獎懲制度范文

關鍵詞：病案管理；醫(yī)療糾紛；環(huán)節(jié)；預防措施

1資料與方法

1.1一般資料

納入1,000例本院收治的患者，將其分為2組（隨機表法），即每組500例樣本。入選標準：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準患者，自愿簽署知情同意書的患者。實驗組：男：280例，女：220例，年齡：18歲-72歲，平均年齡（44.5±21.5）歲。對照組：男：270例，女：230例，年齡：19歲-73歲，平均年齡（45.5±21.2）歲。對比分析兩組患者一般資料，無明顯差異，符合臨床研究標準。

1.2方法

對照組：常規(guī)病案管理，實驗組：病案優(yōu)化管理，（1）增強法律意識：引導醫(yī)護人員加強對病案管理教育、法律法規(guī)等的學習，并在此基礎上以視頻、公眾號、海報、手冊等對相關的法律知識進行宣傳，以改善醫(yī)院人員的整體認知，提高醫(yī)護人員的重視程度。（2）相關制度的完善：醫(yī)院既要結合實際情況建立完善相關的規(guī)章制度，加強對病案的管理，又要成立相關的組織，對醫(yī)院的病案進行整體的管理和監(jiān)督，指出存在的問題，并制定相關的整改措施和獎懲制度。（3）書寫質量的提升：病案質量可以明顯地反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平，醫(yī)護人員在整體的書寫過程中要科學規(guī)范的對病案進行記錄，有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。（4）提高醫(yī)務人員業(yè)務素質能力：醫(yī)院應定期組織相關人員進行業(yè)務能力培訓，既可提高醫(yī)院人員的整體責任意識，又可提高其病例書寫能力，促進醫(yī)院的整體發(fā)展[2]。

1.3觀察指標

（1）醫(yī)療糾紛發(fā)生率評估：醫(yī)療糾紛發(fā)生的環(huán)節(jié)包括入院病例的書寫、治療過程中病案內容的書寫、病案管理意識的薄弱等。（2）相關知識掌握度評估：采用本院自制的量表進行評估，包括病例書寫的具體內容、書寫模式、法律意識、醫(yī)院病案管理的具體內容等。（3）患者滿意度評分評估：采用本院自制的量表進行評估，滿分100分，滿意度評分高：評分在90分以上；滿意度評分一般：評分在70分-90分之間；滿意度評分差：評分在70分以下。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0分析，兩組患者計量資料（患者滿意度評分）用t、均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示；計數(shù)資料（醫(yī)療糾紛發(fā)生率、相關知識掌握度）用χ2、%表示，臨床研究資料對比，P值區(qū)間在0.00-0.05之間，差異顯著，具有統(tǒng)計意義。

2結果

2.1醫(yī)療糾紛發(fā)生率、相關知識掌握度對比

2.2患者滿意度評分對比

實驗組：患者滿意度評分為（92.36±4.58）分，對照組：患者滿意度評分為（75.26±5.31）分，兩組對比差異顯著（t=54.258,P=0.000）。

第5篇：病案管理獎懲制度范文

1.1一般資料

特選擇該院內科作為調查研究的科室。該科室護士27名，年齡在23~42歲，平均年齡為（32.13±2.45）歲；醫(yī)生6名，男性5名，女性1名；年齡在33~48歲，平均年齡為（40.23±4.53）歲；另選取2013年9月—2014年8月在該院內科接受治療的患者41例，將其設為試驗組，試驗組中，男性患者32例，女性患者9例；患者年齡在6~67歲，平均年齡為（38.13±2.01）歲；病程為2個月~2年，平均病程為（0.88±2.51）年。同時，選取2012年9月—2013年8月期間收治的41例患者，將其設為對照組，對照組中，男性患者38例，女性患者3例；患者年齡在8~59歲，平均年齡為（33±3.51）歲；病程為1個月~4年，平均病程為（2.21±3.50）年。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料方面均具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法

首先，對該科室選擇出來的41例對照組患者的醫(yī)院病案進行研究與分析，并對管理病案的人員進行整體評估。隨后，在2013年9月—2014年8月期間，對該科室實施績效考核，并對試驗組患者的醫(yī)院病案進行分析與探討。應根據(jù)每個醫(yī)務人員的崗位、風險系數(shù)、工作性質開始制定績效考核的標準，應反復探討修改，以確?？冃Э己丝梢皂樌_展?？冃Э己说姆峙鋺y(tǒng)一采用考核計分的方法，根據(jù)工作數(shù)量、工作人員的完成情況進行計分。管理病案的人員應充分分組，如整理裝訂組、編碼錄入組、病案復印組、醫(yī)療統(tǒng)計組、歸檔供應組等，確定自己的工作量，并建立獎懲制度，如負責整理裝訂的人員，未能及時錄入病案影響使用的、化驗單粘貼出錯、病案填寫裝訂出錯等則相對減分；如病案復印組，服務態(tài)度好，無端受到患者的刁難仍繼續(xù)履行職責等，應予以加分。除此之外，還應對醫(yī)務人員的勞動紀律、出勤、醫(yī)德醫(yī)風進行考核，嚴格按照評分標準進行評分，加減分時應注明相應的原因。每月的月末進行科內總結時，主任及護士長應根據(jù)考核的評分對工作完成較好的人員予以獎金激勵，對減分情況進行討論與分析。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的病案質量情況、患者的投訴情況及患者的滿意程度。非常滿意：服務全部達到患者的期望值；滿意：服務在較大程度上滿足了患者的需要；不滿意：患者的需求未能得到滿足。滿意程度=非常滿意+滿意。并作統(tǒng)計學分析。

1.4統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析時應當采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1對比兩組患者的病案的質量情況及患者的投訴情況

試驗組患者的病案質量的完善率（93.61%）明顯高于對照組患者的病案質量的完善率（60.08%）；試驗組患者的投訴率（2.44%）明顯低于對照組患者的投訴率（34.15%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2對比兩組患者的滿意程度情況

試驗組患者的滿意程度（97.57%）明顯高于對照組患者的滿意程度（51.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

第6篇：病案管理獎懲制度范文

論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行 科學 合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和 治療 疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(medical record)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質量管理直接影響醫(yī)療保險機構的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結束住院診治的 總結 其所反應的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構考評、監(jiān)督 醫(yī)院 的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要?，F(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。

1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經(jīng)過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和 法律 責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素, 也是醫(yī)療保險機構進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據(jù)。

3病案的供應和保存也影響醫(yī)療保險的理賠

3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、 科學 的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為 醫(yī)院 與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務。

第7篇：病案管理獎懲制度范文

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務學習制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

第8篇：病案管理獎懲制度范文

Abstract： At present， there are still some problems in hospital medical record information management work， such as， medical staff's sense of medical record responsibility is not strong， medical case missing， and so on. These problems not only affect the medical record management， but also affect the future development of the hospital， so hospitals should take appropriate measures. Hospital management is facing the new situation， the doctor-patient relationship becomes increasingly tense， so to do well the hospital long-term development， it is necessary to do well the management of the medical record， which is the basic work of the hospital， but also an important task in the hospital.

關鍵詞： 醫(yī)院病案；信息管理；問題及措施

Key words： hospital medical record；information management；problems and measures

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）30-0292-02

0 引言

隨著時代的發(fā)展，我國的各行各業(yè)都在進行完善，在醫(yī)療方面，病案管理的重要性凸現(xiàn)出來，隨著病歷的增多，為病案管理工作帶來了諸多的困難，因此，醫(yī)院要對病案管理工作采取一定的措施進行科學管理。醫(yī)院的病案是患者在醫(yī)院治療的全部病歷的記載，這是患者在看病、治病過程中的文字記錄，每一份病案都有其的專業(yè)性和特殊性，這就是大量的病案間的區(qū)別所在，而對于患者檔案的管理也是一項工作量較大的任務，對其進行有效管理在醫(yī)療、科研教學、醫(yī)療統(tǒng)計上都具有重要的作用，這也是醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛、健康保險、交通事故及司法辦案時的的法律依據(jù)，因此，它涉及到方方面面的情況，病案信息管理的好壞直接影響著它著醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展以及社會法律知識的普及，患者對法律也有了深刻的了解，在發(fā)生糾紛時，患者會用法律武器保護自己，而病案信息就是醫(yī)療糾紛事件中的關鍵證據(jù)，因此，病案信息受到了越來越多的人的重視，病歷檔案不再僅僅是醫(yī)療機構內部的資料，而是社會各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書。

1 病案信息管理工作存在的問題

1.1 醫(yī)院里的醫(yī)務人員對病案欠缺責任意識

醫(yī)院的病案具有法律效力，因此，醫(yī)院的醫(yī)務人員要具有法律的意識，但有一些醫(yī)務人員對病案的重視程度不是很高，沒有意識到病案所具有的法律責任；對病案質量高低與否意識比較淡薄，在實際操作中，一些醫(yī)務人員在記錄時態(tài)度不夠認真，沒有做好及時的記錄且記錄的內容也不夠全面，欠缺細致認真的工作態(tài)度，這樣不僅為管理人員帶來一定的困難，也為醫(yī)院帶來糾紛，使醫(yī)院比較被動。病案的要求是要有客觀性、真實性、完整性，在這方面，一些醫(yī)務人員還是不夠完善的[1]。

1.2 醫(yī)院的病案管理缺乏系統(tǒng)管理

目前，很多醫(yī)院還沒有把病案管理納入到醫(yī)院檔案管理的體系中，對病案信息的重視程度并不高，病案信息資料分散、缺少必要的檢查單，查詢不易等，這些都不利于醫(yī)務人員參詳病史。在這種情況下，醫(yī)務人員耽誤許多時間，以致不能馬上對病人的病情作出判斷，這樣很有可能會威脅到病人的生命安全。我院對病案的質量控制比較嚴格，從科級到院級質控等有一整套病案質控規(guī)定。

1.3 醫(yī)院的病案有遺失的現(xiàn)象發(fā)生

在醫(yī)院里，醫(yī)生借閱患者的病案參考，有時會轉借予實習醫(yī)生或進修醫(yī)生查閱，這樣就為回收工作帶來一定的困難，病案借閱后，并沒有及時歸還，隨著臨床醫(yī)師調動科室或辦公室、實習醫(yī)生或進修醫(yī)生離開醫(yī)院，所借閱的病案則無從查找，導致一些病案在這個過程中遺失。

1.4 病案管理人員配備不足

由于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研任務繁重，醫(yī)院的病歷檔案管理人員配備不足。病案管理是一項細致的工作，管理人員要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、編目、首頁錄入、寫袋、裝袋、上架等工作，而很多病案管理人員雜事較多，并且大多由其他管理部門抽調，很多管理人員缺乏工作經(jīng)驗且業(yè)務水平不高，在這些細節(jié)上的工作很容易造成一些錯誤，加之人員不足，以致管理人員工作壓力較大，精力難以集中進行檔案管理工作，特別是并非與醫(yī)院有關專業(yè)出身的管理人員，欠缺醫(yī)學理論和素質，以致醫(yī)院的整體管理工作不夠完善[2]。

1.5 病案信息的編碼問題

由于醫(yī)務人員或病案管理人員的疏忽，以致編碼混亂，有時會出現(xiàn)一個患者多個編號的現(xiàn)象，醫(yī)院對患者不能通過病案進行大概的了解，為醫(yī)生對患者的診治工作帶來一定的困難。

2 病案信息管理的重要性

2.1 病案信息利于醫(yī)療糾紛的裁決

醫(yī)療糾紛越來越多，患者用法律保護自己，醫(yī)院就要用病案信息來維護自己的信譽，但病案信息出現(xiàn)了問題，那么醫(yī)院就會負有一定的法律責任，醫(yī)院的病案信息是司法鑒定的重要依據(jù)，病案信息記載的內容和其他材料是醫(yī)院對患者進行診治的全過程，因此，它是作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件和有效的證據(jù)材料，保護著患者和醫(yī)務人員的合法權益。

2.2 病案信息利于醫(yī)院實施醫(yī)療保險

我國正在建立和完善醫(yī)療保險制度，這是我國社會發(fā)展的重要工作之一。病案信息就是保險機構進行保險的重要依據(jù)，保險機構在支付醫(yī)療保險費時，需要被保人提供檢查的處方、收費清單以及檢查報告證件等，這其中就包含了病案信息[3]。

2.3 病案信息利于法律的監(jiān)督與保障

病案信息是患者的疾病發(fā)生和發(fā)展的過程記錄，是患者就醫(yī)診治的全部過程的記載。這是患者作為醫(yī)療病史的有效的證據(jù)，是為保護自身利益的有效法律證據(jù)，依據(jù)病案，法院解決糾紛時，可以據(jù)此要求醫(yī)院為受害者提供人身賠償，病案信息在刑事傷害案、工傷案件、交通事故等案件上也屬于重要的證據(jù)文件。

2.4 病案信息利于醫(yī)院提高醫(yī)療工作

病案信息是醫(yī)療工作的重要信息，為科研工作提供基礎性的材料，研究人員通過病例進行分析，總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生發(fā)展過程及診治情況，提高醫(yī)療水平，醫(yī)療信息的提高利于醫(yī)療質量的提高。

3 醫(yī)院病案管理中需要重視的環(huán)節(jié)

3.1 醫(yī)院要規(guī)范病歷的書寫

病歷是醫(yī)務人員對患者進行診療活動的全部記錄，因此，病歷的書寫要規(guī)范，便于醫(yī)務人員的調閱，從而掌握患者的病情，進行實時分析，以對患者進行合理治療和合理用藥。病案書寫必須要標準化、規(guī)范化，醫(yī)務人員要結合患者的病情和發(fā)展規(guī)范病歷的書寫格式。醫(yī)務人員嚴格按要求書寫病歷，做到書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，力求記錄信息準確無誤。

3.2 醫(yī)院要健全考核評價制度

病歷的質量體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質量，同時也反映著醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務的水平的高低，因此，醫(yī)院可成立病案質量管理領導小組，健全病案質量管理監(jiān)控體系，制定病案質量考核細則，從而提高醫(yī)務人員和管理人員的業(yè)務水平。質量管理領導小組通過對病歷的前期、中期和終末質量控制，有效的提高病歷檔案的質量[4]。

3.3 醫(yī)院的管理人員要注重病案的收集、整理和保管工作

醫(yī)院的管理人員要保證病案的完整性。對于病案要定期檢查和整理，合理分配工作，病案的整理歸檔要嚴格按照檔案管理的相關規(guī)定進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，將每份病案的基本信息輸入計算機，既備份了病歷的主要信息，又方便了查找利用。

4 醫(yī)院進行病案管理應采取的有效措施

4.1 醫(yī)院要強化病案的管理力度，增強醫(yī)務人員和管理人員的法律意識

病案是醫(yī)院進行民事訴訟活動中最重要的證據(jù)之一。醫(yī)院的醫(yī)務人員對病案管理的法律意識要有提高，從而提高病案管理工作的質量，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標準化，以適應法律法規(guī)的要求。醫(yī)務人員要加強法律法規(guī)的學習，不斷增強自我保護意識，提高對病案管理的責任感[5]。我院已建立完善的病案管理人員工作職責，用制度規(guī)范行為，加強病案管理。

4.2 醫(yī)院要強化病案管理者的培訓

醫(yī)院要加強培訓提高病案管理人員的業(yè)務素質。管理者要參加病案管理培訓，不斷接受在職教育的新知識的培訓，提高業(yè)務素質和自身修養(yǎng)。

4.3 醫(yī)院要落實病案管理和質控制度

醫(yī)院的領導要充分認識到病案管理工作的重要性，增加軟硬件設施的投入和病案管理人員，提高病案管理人員的工作環(huán)境專業(yè)水平。同時要加強對病案書寫質量的檢查和督導，制定并實施相應的獎懲制度，從根本上提高病案的書寫質量與管理水平[6]。

5 結語

隨著信息時代的發(fā)展，各行各業(yè)都采用了信息管理的手段，特別是在醫(yī)院的病案信息管理中，病案信息受到了越來越多人的關注，其信息管理也迅速發(fā)展起來，由于醫(yī)院受到地區(qū)的限制，都有其專門的管理辦法，因此，醫(yī)院的病案信息管理的發(fā)展程度也不同。對于醫(yī)院來說，病案管理人員是一個特殊的群體，且病案具有量多、分布廣泛的特點，管理起來一定要有序，且易查找，在管理上，不僅需要簡單的歸檔分類，還需要掌握一定的醫(yī)學知識，這樣才容易針對不同的病人進行分類整理，隨著信息技術的發(fā)展，管理醫(yī)院的病案信息就需要掌握一定的計算機技能，以便病案管理工作的準確性和高效性，為了滿足醫(yī)院的需要，對病案管理人員的要求進一步提高，它的發(fā)展正逐漸向專業(yè)型、知識型一類的復合型人才轉變，病案管理人員在新的形勢下要不斷更新觀念、學習掌握病案管理的新知識和新技能，科學管理病案，充分利用病案信息，促進醫(yī)院的和諧發(fā)展。

參考文獻：

[1]鄧芳.醫(yī)院病案管理存在的問題與對策[J].臨床合理用藥雜志，2012，（05）.

[2]謝芳.醫(yī)院病案管理之缺陷及對策[J].麗水學院學報，2011，（02）.

[3]李詠梅.醫(yī)院病案管理存在的問題及對策[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，（02）.

[4]柏麗娜.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策[J].中國新技術新產(chǎn)品，2011，（13）.

第9篇：病案管理獎懲制度范文

河南省南陽市中心醫(yī)院統(tǒng)計科，河南南陽 473000

[摘要] 目的 對病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用進行探討，從而提高醫(yī)院的管理水平，增強醫(yī)院的醫(yī)療水平以及服務質量。方法 具體分析病案信息管理的一般狀況、管理現(xiàn)狀、在醫(yī)院管理中的作用以及如何加強病案管理的方法措施。結果 醫(yī)院管理是使用先進科學的管理理論與方法，對各類資源進行組織、計劃、控制、協(xié)調，充分地發(fā)揮整體功能，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程。病案信息是患者就醫(yī)的原始資料, 可為科研、教學、管理以及醫(yī)療法規(guī)的制定提供很好的依據(jù),病案信息管理是醫(yī)院管理不可缺少的部分，但是在目前仍然存在著一些不足。結論 病案信息不僅可以很好地反映出醫(yī)療的管理程度，而且可以提供醫(yī)院的綜合管理所需的信息，加強病案信息的管理, 提高病案管理工作人員的綜合素質，有利于提高醫(yī)院的管理水平，值得廣泛地推廣與應用。

[

關鍵詞 ] 病案信息管理；醫(yī)院管理；作用

[中圖分類號]R59[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）12（c）-0081-02

醫(yī)院管理是根據(jù)醫(yī)院工作的一般規(guī)律，使用先進科學的管理理論與方法，對人、物、財、時間、信息等各類資源，進行組織、計劃、控制、協(xié)調，充分地發(fā)揮整體功能 ，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程[1-2]。病案信息是患者就診的最原始資料, 是患者、醫(yī)院與社會各界共同使用的資源, 其對醫(yī)療教育、醫(yī)療科研、醫(yī)院管理決策、醫(yī)院經(jīng)營、醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療保險衛(wèi)生防疫等各個方面具有較高的參考價值，病案信息管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，對醫(yī)院的管理起著十分重要的作用，但是在目前仍然存在著一些不足。隨著醫(yī)療改革的不斷深入, 病案的利用率呈現(xiàn)上升的趨勢，因此，該研究就通過對病案信息管理工作的研究分析來探討病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用，從而提出對病案信息管理的一些建議。

1 病案信息的概念及其涉及的內容

病案是醫(yī)療信息的載體, 包含了醫(yī)療的全部內容。隨著信息化進程的不斷推進, 病案信息管理工作已經(jīng)不是以往的簡單地對臨床病歷資料進行整理、回收、編號、歸類以及裝訂，更多的是指對患者的醫(yī)療資料的管理。病案信息管理工作不僅包含了醫(yī)療管理工作的內容，也是進行醫(yī)療管理工作的指標。從病案信息中可以很好地反映出醫(yī)療的質量從而提高醫(yī)療質量。病案信息的管理，不僅僅是對病案的物理介質進行保管, 更加是對病案記錄的醫(yī)療信息進行深層次的提煉與加工，從而進行研究分析并且總結, 從而為臨床的反饋指導、醫(yī)院的科學管理提供可靠的依據(jù)。病案信息管理主要分為對病案的物理介質的管理以及病案的信息管理兩大方面。

1.1 病案的物理介質管理

病案的物理介質管理主要是對病案資料進行整理、回收、歸類以及裝訂等工作流程，在對病案的物理介質進行管理的過程中應當認真的把關，保證病案資料的完整性，只有完整的信息資料，才會有可利用的臨床價值。所以，病案的物理介質管理工作是病案信息管理工作的基礎。病案資料的不完整，不但不可以提供有效的醫(yī)療信息從而影響醫(yī)院管理工作，更為重要的是在大眾維權意識日益增強的今天，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，會導致不能舉證的后果，從而使醫(yī)院的名譽受到影響。

1.2 病案信息管理

病案信息的管理一方面是對病案資料內容的深加工，從病案資料中提取出有利用價值的信息，從而進行科學的管理。譬如，可以對患者的疾病以及手術的名稱進行編碼，作為索引，并且隨著首頁內容錄入衛(wèi)生統(tǒng)計系統(tǒng)，來方便檢索、統(tǒng)計和分析。另一方面是對病案信息進行質量的監(jiān)控，病案資料應當規(guī)范書寫，由三級醫(yī)師，護理人員等其他醫(yī)務人員共同完成，體現(xiàn)患者治療經(jīng)過的全過程，是嚴謹?shù)牟⑶易鳛閭渫奈臅?。它可以從患者的診治過程，轉歸情況等體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，從而評價醫(yī)院的醫(yī)療質量。一份及時完成的，完整的，并且是規(guī)范書寫的病歷，首先體現(xiàn)的是病歷完成者嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對患者負責任的態(tài)度[3]。而后是對病案中的病例進行分析，特別是診斷不明，病情復雜，治療難度大的疑難病例的治療，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平。

2 病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用

病案信息管理被包含在醫(yī)院的綜合管理之中，醫(yī)院的綜合管理就是指不僅進行醫(yī)療管理同時也進行醫(yī)院的全面組織管理。其中包括人事管理，組織管理，醫(yī)療安全管理，醫(yī)院感染管理，病案管理，醫(yī)院科教管理，醫(yī)院財務管理，醫(yī)院物資管理等。病案信息不僅是醫(yī)院進行全面組織管理的信息來源，而且貫穿于醫(yī)院的各方面的管理中，是醫(yī)院管理水平的評價標準之一[4-5]。

2.1 科研教學管理的需要

①醫(yī)學科研以及醫(yī)學論文的寫作經(jīng)常需要掌握大量的臨床資料，而病案信息是最原始、最豐富、最具體、最詳實的參考依據(jù)。通過對病案資料的現(xiàn)代化管理，可以方便醫(yī)務人員查閱歷史病案資料，從而為醫(yī)學論文的寫作、科研的創(chuàng)新等提供優(yōu)質便捷的服務。因此，可以形成臨床工作，病案資料，統(tǒng)計分析，臨床醫(yī)療的良性循環(huán)，使得醫(yī)護人員的業(yè)務水平不斷提高, 從而進一步地提高醫(yī)院整體醫(yī)療科研能力[6]。

②醫(yī)院的教學水平以及科研能力可以直接地反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平。醫(yī)院學生的學習需要理論和實踐相結合。醫(yī)學生通過查閱病案來鞏固自己所學的理論，并且可以學習其中的個性化診治方案、更加清晰地了解臨床上各種方案措施的真實操作過程。在眾多的病案資料中會有典型的病例, 使用典型的病案進行教學是最有效的教學方法，這在書本上是學不到的，但是在病案資料的學習中能夠得到的。

2.2 反饋醫(yī)療信息

2.2.1反映診療的質量通過對病案信息的科學管理以及質量監(jiān)控可以評估病案記錄的診療行為。疾病的治愈率、出入院診斷的符合率、危重患者的搶救成功率、死亡率、周轉率以及床位使用率等，都可以很好地反映出醫(yī)院的診療水平以及醫(yī)務人員的工作效率，這有利于促進醫(yī)院總體醫(yī)療水平的提高以及醫(yī)療服務質量的提升。

2.2.2反映醫(yī)療的資源分配病案信息能夠反映出患者對醫(yī)療服務的需求，同時也能反映出目前潛在的醫(yī)療市場。分析匯總病案的詳細分類以及疾病的分布，可以發(fā)現(xiàn)集中的醫(yī)療需求，這就可以指導醫(yī)院根據(jù)目標人群來確定市場的方向，從而使得有限的醫(yī)療資源達到合理的分配。

2.3 醫(yī)院管理決策依據(jù)

系統(tǒng)的收集、分析病案中記錄的信息，整理有用的信息，方便檢索運用，同時向醫(yī)院的管理者以及管理部門提供可靠的信息，從而為醫(yī)院制定合理的發(fā)展方向以及運營中出現(xiàn)的問題、制定解決方案提供有力的依據(jù)，此外，還可以監(jiān)督和指導醫(yī)院的管理工作。

2.4 醫(yī)療是一個高危險的行業(yè)

目前，隨著群眾維權意識的增強，對醫(yī)療服務的質量要求也不斷提升，所以導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈上升的趨勢。病案信息是重要的文書，其對于醫(yī)療糾紛的解決、醫(yī)療事故的鑒定有著十分重大的作用。完整的病案資料保存、優(yōu)質的病案信息管理，對于醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛具有重要的意義[7]。

3 病案信息管理的現(xiàn)狀

3.1專業(yè)技術人員的不足

一直以來，病案信息的管理沒有受到重視，醫(yī)院的并按慣例人員來源復雜，大多為臨床調撥人員，沒有得到過專業(yè)的教育培訓，參加學術的交流機會較少，所以造成病案管理工作人員只能夠進行簡單的病案資料的收集、整理、裝訂、編碼以及歸檔等，無法對病案信息進行深層次的歸納、總結以及開發(fā)和利用。這就使得病案信息管理專業(yè)建設滯后，病案管理人員素質提高緩慢。

3.2 管理手段的原始落后

傳統(tǒng)的病案信息管理并沒有重視病案的質量以及資料的利用，使得病案失去了本身的利用價值。在病案信息管理上沒有充分發(fā)揮計算機以及網(wǎng)絡的應用價值，設備的陳舊以及工作環(huán)境的簡陋，使得病案信息管理人員大部分時間和精力都花在了病案的錄入，無法對病案信息進行統(tǒng)計分析,從而使得價值較高的病案不斷流失。

4 措施

4.1制度的建立以及人員配備

制定符合該醫(yī)院的病案管理制度，病案信息管理人員要有專人管理，培訓后上崗以及上崗后續(xù)培訓，不斷提高工作人員的綜合素質，仔細核對病案內容，認真整理每一份病案，對病案質量進行把關。同時建立完善病案的整理、收集、保管、借閱以及復印制度, 有借有還, 避免病案的丟失。此外，進行績效考核，實施獎懲制度提高管理人員的積極性, 使病案信息的管理更加規(guī)范。

4.2 新技術利用

當今社會信息技術快速發(fā)展，病案信息管理對新技術的需求也不斷增加。引進病案信息管理的系統(tǒng)軟件，進行病案資料的電子化以及信息化管理，逐步建立系統(tǒng)的信息化、電子化病案信息管理。

5總結

隨著社會、經(jīng)濟、文化的各方面發(fā)展,各種新問題的出現(xiàn)，使得醫(yī)院不斷面臨新的挑戰(zhàn)。病案信息管理的水平與質量直接影響了醫(yī)院的醫(yī)療水平與服務質量,病案信息不僅可以很好地反映出醫(yī)療的管理程度，而且可以提供醫(yī)院的綜合管理所需的信息，加強病案信息的管理，提高病案管理工作人員的綜合素質，有利于提高醫(yī)院的管理水平，值得廣泛地推廣與應用。

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參考文獻]

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