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團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索

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團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索

【摘要】目前我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),惡性腫瘤診療形式嚴(yán)峻,雖然新的診療手段層出不窮,新的診療指南不斷被發(fā)表推廣,但在腫瘤整體治療過程中依然缺乏規(guī)范性、個(gè)體性及綜合性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,惡性腫瘤的治療進(jìn)入個(gè)體化、規(guī)范化、綜合化治療時(shí)代,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療(multidisciplinaryteam,MDT)模式已成為惡性腫瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)模式,培養(yǎng)一批高素質(zhì)、綜合能力強(qiáng)的腫瘤學(xué)外科專業(yè)人才顯得尤為緊迫。本文從MDT診療實(shí)踐出發(fā),闡述MDT模式在臨床教學(xué)中延伸應(yīng)用的具體方式及意義,通過MDT教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以患者為中心的規(guī)范化、個(gè)體化、綜合化診療理念,提升醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維和診療能力。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式教學(xué);胃腸腫瘤;臨床教學(xué)

1MDT的歷史與發(fā)展

國(guó)外對(duì)MDT診療模式的定義為“能夠獨(dú)立為特定患者提供診治意見的不同專業(yè)領(lǐng)域的專家,在特定時(shí)間(可在同一地點(diǎn),或通過視頻或電話會(huì)議形式),針對(duì)某種疾病開展臨床討論會(huì)議,共同討論該患者的診治策略”[3]。MDT診療模式是多學(xué)科專家組協(xié)作的綜合治療模式,這一概念起源于歐美國(guó)家。1988年,英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系開展了乳腺癌篩查運(yùn)動(dòng),1995年英格蘭和威爾士的首席醫(yī)學(xué)專家Calman和Hine發(fā)表了著名的Calman-HineReport,報(bào)告指出與接受單個(gè)外科醫(yī)師治療的乳腺癌患者相比,接受多學(xué)科醫(yī)師診療決策的乳腺癌患者生存期更長(zhǎng)。該報(bào)告直接促進(jìn)了癌癥診療模式向MDT診療模式轉(zhuǎn)變。英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家將MDT診療模式作為癌癥診療的基本策略,并規(guī)定了MDT診療模式的基本原則,如對(duì)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成細(xì)節(jié)做出要求:其成員應(yīng)包括外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、臨床護(hù)理專家和多學(xué)科小組協(xié)調(diào)員,每個(gè)團(tuán)隊(duì)要有一個(gè)指定的首席臨床醫(yī)生負(fù)責(zé),定期開會(huì)討論所有新病例并制定轉(zhuǎn)診和治療方案[2,4]。2001年,英國(guó)開始推行國(guó)家癌癥診療同行評(píng)審計(jì)劃,促進(jìn)MDT診療規(guī)范化發(fā)展。2002年,英國(guó)90%的結(jié)直腸癌患者接受了MDT診療[5]。胃腸腫瘤的MDT診療模式是一種革新,更是一種發(fā)展趨勢(shì)。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)胃癌臨床實(shí)踐指南早年即提出胃癌診療需多學(xué)科協(xié)作完成,其專家組在2011版中更是鼓勵(lì)參與診療胃癌患者的各學(xué)科協(xié)作制定診療決策[6]。我國(guó)原衛(wèi)生部公布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010版)》推薦對(duì)于局部復(fù)查結(jié)直腸癌患者進(jìn)行“多學(xué)科協(xié)作”管理[7]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科早在10多年前就積極參與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議所舉辦的各種腫瘤MDT討論會(huì),成功舉辦了多次北京市外科專家協(xié)作組的胃腸腫瘤MDT會(huì)議,于2016年正式成立了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胃腸腫瘤MDT專家組,并制定了相應(yīng)的MDT討論會(huì)規(guī)章制度。MDT團(tuán)隊(duì)組成包括核心成員與擴(kuò)展成員兩部分。本院胃腸腫瘤MDT專家組核心成員主要包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、介入科及病理科醫(yī)師,核心成員應(yīng)出席每次MDT會(huì)議,對(duì)于特定疑難病例,增加擴(kuò)展成員如臨床檢驗(yàn)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等科室參與?;仡櫛驹洪_展的各種胃腸腫瘤MDT討論會(huì),目前已對(duì)30余例胃癌、結(jié)直腸癌患者開展了多學(xué)科綜合治療,并取得了較好的治療效果。

2MDT在胃腸腫瘤規(guī)范化治療中的作用

2014年我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中,胃癌和結(jié)直腸癌分別高居第二位和第三位[1]。胃癌和結(jié)直腸癌診療形式嚴(yán)峻,尤其是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療[8,9]。15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即有肝轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后15%~25%患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,絕大多數(shù)(80%~90%)肝轉(zhuǎn)移灶初始無法根治性切除;35%胃癌患者在就診時(shí)即合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,4%~14%為肝轉(zhuǎn)移,故而胃癌和結(jié)直腸癌在臨床診療中最具復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性[10-12]。惡性腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療時(shí)代。目前胃癌、結(jié)直腸癌的治療手段主要有手術(shù)治療、化療、靶向治療、介入治療、放射治療、射頻消融以及生物免疫治療等[13,14],也不斷有新興的技術(shù)手段在臨床中嶄露頭角,如質(zhì)子束、重離子放射治療等[15]。面對(duì)如此多的診療手段,為患者選擇最佳的治療方法是臨床醫(yī)師面臨的難題。對(duì)此,MDT診療模式在胃腸腫瘤治療方面具有天然優(yōu)越性,是胃腸腫瘤進(jìn)行規(guī)范化綜合治療的前提和基礎(chǔ),通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式,以患者為中心,對(duì)腫瘤做出更精確的分期,更合理地安排轉(zhuǎn)化治療和手術(shù)治療時(shí)間,以減少治療方法混亂和治療時(shí)間延誤,提高患者的生活質(zhì)量[7]。

3以往教學(xué)方法的不足

以授課為導(dǎo)向(lecture-basedlearning,LBL)教學(xué)、以案例為導(dǎo)向(case-basedlearning,CBL)教學(xué)、以問題為導(dǎo)向(problem-basedlearning,PBL)教學(xué)等教學(xué)模式相繼被運(yùn)用到臨床教學(xué)實(shí)踐過程中,強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心,將臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題與基礎(chǔ)理論相結(jié)合,教師充當(dāng)引導(dǎo)和答疑的角色,激發(fā)學(xué)生自主探索答案的興趣,主動(dòng)查閱資料、討論解決方案,在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力方面有一定優(yōu)越性。在臨床實(shí)踐中,帶教老師多為某一??漆t(yī)師,從惡性腫瘤綜合治療、全身治療的角度看,對(duì)于腫瘤性疾病教學(xué),??茙Ы汤蠋煴苊獠涣藢?埔曇暗木窒扌?,所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生大多存在因?qū)W科局限性導(dǎo)致的“先天不足”。許多住院醫(yī)師乃至年輕的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員,在腫瘤診療過程中存在臨床思維局限、分析和處理問題片面等問題,不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的要求。

4MDT在實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)中的運(yùn)用

MDT在胃癌、結(jié)直腸癌治療中的重要意義主要體現(xiàn)在提高診斷分期的準(zhǔn)確性、制定規(guī)范化的綜合治療方案及患者隨訪等方面。將MDT診療過程與臨床教學(xué)過程相結(jié)合,能突破??茙Ы汤蠋熃虒W(xué)的局限性,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)惡性腫瘤知識(shí)系統(tǒng)化、層次化認(rèn)知過程,在MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生可直接參加腫瘤患者M(jìn)DT討論決策過程,就最關(guān)心的問題直接與各學(xué)科專家交流。本院MDT臨床教學(xué)的一般流程如下:①帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生收集患者診療信息,指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生與患者交流的技巧,進(jìn)行病史采集和體格檢查,歸納和整理患者資料,根據(jù)患者病史及體格檢查情況,模擬扮演首診臨床醫(yī)師角色,給出初步診斷信息及需完善的各種必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目;②帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生觀看患者CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)資料,指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)影像學(xué)診斷知識(shí)要點(diǎn),根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出腫瘤分期,同時(shí)根據(jù)病例診療實(shí)際情況提出相關(guān)問題;③帶教老師安排醫(yī)學(xué)生就最關(guān)心的臨床問題查閱相關(guān)資料和專著,并與帶教醫(yī)師討論交流;④醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定初步治療計(jì)劃,制作幻燈片,表述該治療計(jì)劃的理論依據(jù),并在MDT專家討論會(huì)上匯報(bào);⑤MDT多學(xué)科專家在對(duì)病例進(jìn)行討論時(shí),醫(yī)學(xué)生負(fù)責(zé)記錄各專家發(fā)言意見,并向MDT專家匯報(bào)其擬定的治療方案及依據(jù),MDT專家為醫(yī)學(xué)生答疑并講授相關(guān)知識(shí);⑥專家挑選典型病例,醫(yī)學(xué)生參與這些病例的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)前談話、手術(shù)直播和講解(包括外科手術(shù)、介入治療、射頻消融等)及術(shù)后管理等醫(yī)療環(huán)節(jié),使醫(yī)學(xué)生逐步建立起系統(tǒng)的腫瘤性疾病診治思維,在臨床實(shí)踐的過程中感受醫(yī)學(xué)人文精神,學(xué)會(huì)溝通技巧、患者術(shù)前術(shù)后管理以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識(shí);⑦帶教老師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪和健康知識(shí)宣教,追蹤患者治療效果;⑧醫(yī)學(xué)生完成所參與病例診療后進(jìn)行書面總結(jié),書寫病例討論記錄。

5MDT在腫瘤教學(xué)中的前景和展望

MDT教學(xué)模式是MDT診療模式在臨床教學(xué)上的拓展,打破了目前臨床教學(xué)中專科老師教學(xué)的先天局限性,醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容不再固定于單一專科知識(shí),而是可以在短時(shí)間內(nèi)跨多個(gè)??茖W(xué)習(xí),不同的??评蠋煂?duì)同一疾病進(jìn)行全方位、多領(lǐng)域的講解,幫助醫(yī)學(xué)生逐步建立多學(xué)科綜合治療知識(shí)體系,同時(shí)醫(yī)學(xué)生也可根據(jù)個(gè)人興趣在某一??品较蛏钊雽W(xué)習(xí),避免雜而不清、博而不純的情況。MDT教學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)生通過扮演主診醫(yī)師的角色全程參與、追蹤管理同一腫瘤疾病患者,培養(yǎng)愛護(hù)病患的責(zé)任心,同時(shí)充分發(fā)散臨床思維,不斷提高挖掘醫(yī)學(xué)知識(shí)和探索解決臨床問題的能力。每位醫(yī)學(xué)生都以解決患者現(xiàn)實(shí)的臨床問題為首要任務(wù),極大增加了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高了自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。MDT教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式,在實(shí)際實(shí)施過程中必然存在一些問題,如MDT教學(xué)效果直接受制于臨床病例的MDT討論會(huì)議開展情況,包括多學(xué)科專家的會(huì)議出勤率、會(huì)議進(jìn)行的時(shí)間長(zhǎng)度等,這些都值得關(guān)注和思考[16,17]。醫(yī)學(xué)教育的改革不是一蹴而就,需要在具體教學(xué)實(shí)踐中不斷改良,要推動(dòng)整個(gè)醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)思想的根本性轉(zhuǎn)變,還需要不斷進(jìn)行制度創(chuàng)新和理論創(chuàng)新。

作者:許鵬 鄧薇 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心普通外科分中心