腫瘤專科醫(yī)院管理中整合醫(yī)學模式應(yīng)用
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摘要：整合醫(yī)學被視為重塑全球和各國衛(wèi)生體系的關(guān)鍵。結(jié)合北京某三甲腫瘤?？?/a>醫(yī)院的管理實踐，探討在整合醫(yī)學模式下運用具體策略和管理措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者健康收益的可能方案。實踐表明，醫(yī)療機構(gòu)可以從學科建設(shè)、醫(yī)院管理和社會服務(wù)3個維度進行整體設(shè)計，通過多學科綜合診療等一系列管理措施，突破醫(yī)、教、研、防的傳統(tǒng)管理架構(gòu)和思維模式，推動醫(yī)院實現(xiàn)整合型發(fā)展。
關(guān)鍵詞：整合醫(yī)學；腫瘤?？?；醫(yī)院管理
伴隨經(jīng)濟社會發(fā)展和科學技術(shù)進步，以整合預(yù)防、治療和康復等醫(yī)學服務(wù)為特點的整合醫(yī)學日益引發(fā)全球關(guān)注。腫瘤等慢性病更成為整合醫(yī)學的重要對象和突破口。在此背景下腫瘤?？漆t(yī)療機構(gòu)能否把握整合醫(yī)學發(fā)展趨勢，探索腫瘤?？茩C構(gòu)的整合醫(yī)學建設(shè)路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者健康收益，對于推動醫(yī)院自身發(fā)展乃至整個整合醫(yī)學的發(fā)展都具有十分重要的意義。鑒于此，我院在細分腫瘤學科專業(yè)的同時，持續(xù)關(guān)注整合醫(yī)學發(fā)展方向，并借鑒國際社會整合醫(yī)學研究成果，從學科建設(shè)、醫(yī)院管理、社會服務(wù)3個方面共同著手，探索腫瘤專科機構(gòu)的整合醫(yī)學建設(shè)路徑，將整合醫(yī)學在腫瘤學科的潛在優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為實際效果，切實提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進而提高患者健康收益。
1突出學科建設(shè)層面的整合，破解學科細化弊端
多學科協(xié)作診療（Multidisciplinaryteam，MDT）是整合醫(yī)學的重要形式，是臨床多學科整合的具體表現(xiàn)。該模式強調(diào)不同學科的專家圍繞某一特定病例進行討論，根據(jù)各學科意見確定患者診療方向和治療方案。在整合醫(yī)學模式下，我院將多學科協(xié)作診療擴展延伸為3種以上不同科室進行討論研判，制定治療決策的醫(yī)療服務(wù)模式。
1.1腫瘤多學科綜合診療模式
對腫瘤相關(guān)學科間的整合，即腫瘤多學科綜合診療（腫瘤MDT）模式構(gòu)成學科層面的第一類整合路徑。作為國內(nèi)較早針對腫瘤疾病實施多學科診療的醫(yī)療機構(gòu)，我院將腫瘤多學科列為質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重要項目，2002年至今，已建立起消化系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、疼痛與癥狀控制等10余個多學科協(xié)作組。僅2009—2016年就開展近400次消化系統(tǒng)腫瘤規(guī)范化治療多學科討論會，涉及病例3000余例，涵蓋胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、肝膽胰腺腫瘤、胃間質(zhì)腫瘤等消化系統(tǒng)腫瘤。實踐表明，多學科模式對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、癌性急腹癥、胃癌等疾病的診斷和治療均有重要意義[1-3]。一項回顧性研究表明，得益于MDT科學、高效、全面、積極的治療決策及全程質(zhì)控，該院MDT模式下有1/3直腸癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者有機會獲得積極治療且預(yù)后較好[4]。
1.2醫(yī)學多學科診療模式
第二類學科層面的整合，是整合腫瘤學科和非腫瘤學科，形成醫(yī)學多學科診療（醫(yī)學MDT）模式。臨床實踐顯示，腫瘤患者特別是晚期腫瘤患者常合并罹患心血管疾病、糖尿病、嚴重感染以及心理疾病等多種基礎(chǔ)病癥。這不僅給腫瘤專科醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)，也使得腫瘤MDT難以充分發(fā)揮效用。鑒于此，我院充分利用院外專家會診和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等機制，把其他機構(gòu)的非腫瘤學科優(yōu)勢，與本機構(gòu)的腫瘤專業(yè)優(yōu)勢有機整合，以最終為患者制定全身性綜合治療策略。以此思想為指引建立靜脈血栓防治MDT，依托院內(nèi)重癥監(jiān)護、超聲、介入等科室，并與外院血管血栓專病科室相結(jié)合。目前已建立了腫瘤手術(shù)患者靜脈血栓栓塞（VTE）的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），進一步分析相關(guān)數(shù)據(jù)，形成具備腫瘤疾病特色的血栓評估模型。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院開發(fā)了VTE風險預(yù)警系統(tǒng)，其最優(yōu)模型曲線下面積（AUC）達到0.7409，較傳統(tǒng)Caprini模型0.5847的曲線下面積取得明顯進步。
1.3全生命周期學科整合
綜合施治、防治結(jié)合的全生命周期學科整合是該院進行學科整合的又一特色與重要路徑。為推進腫瘤篩查和早診早治，我院充分發(fā)揮北京市腫瘤防治研究辦公室職能優(yōu)勢，每年對近9萬例腫瘤患者進行隨訪，對近6萬例人群開展城市和農(nóng)村癌癥早診早治評估。同時，依托山東省臨朐縣和河南省安陽市兩個流行病現(xiàn)場，20余年來持續(xù)開展系統(tǒng)研究，在明確胃癌流行特征及高危因素的基礎(chǔ)上，完成近19萬人的篩查干預(yù)，并通過對食管癌高發(fā)現(xiàn)場30余萬份生物樣本的追蹤分析，構(gòu)建起由我國自主研發(fā)、適于我國的食管癌精準防治技術(shù)與實施策略，為落實全生命周期大健康目標，實現(xiàn)聯(lián)防聯(lián)控、群防群控打下堅實基礎(chǔ)[5]。同時，整合并發(fā)揮基礎(chǔ)研究與臨床優(yōu)勢，關(guān)口前移，在國內(nèi)較早開展了腫瘤遺傳咨詢診療服務(wù)，以腫瘤遺傳學家、分子生物學家以及臨床專家進行組團式遺傳腫瘤咨詢服務(wù)，為大量腫瘤患者及其親屬提供相應(yīng)服務(wù)，北京市醫(yī)院管理中心數(shù)據(jù)顯示居北京市醫(yī)療機構(gòu)同類服務(wù)第一位，真正體現(xiàn)出“全人、全家、全團隊”的醫(yī)療理念。
2突出醫(yī)院管理層面的整合，提升科學管理水平
2.1以項目化管理為抓手，實現(xiàn)“MDT+管理”整合
推動“MDT+DRG”管理機制創(chuàng)新，以職能部門為主體組建DRG多學科團隊，圍繞病案首頁填報、醫(yī)療質(zhì)量評價、并發(fā)癥、非預(yù)期死亡病例及糾紛病例討論、醫(yī)院績效評價、醫(yī)保付費改革等內(nèi)容開展多部門聯(lián)動，使醫(yī)院CMI指數(shù)增長3.3%，并有效降低時間消耗指數(shù)。通過組建床旁檢驗血糖儀（POCT）多學科團隊，搭建血糖儀質(zhì)量管理體系，使每日血糖質(zhì)控開展率達到100%，質(zhì)控合格率達99.3%，比對合格率達98%[6]。同時改革行政查房制度，組建以各職能部門負責人為成員的多學科查房指導團隊，圍繞質(zhì)量安全、人力資源、學科建設(shè)、教學科研、設(shè)備保障等內(nèi)容設(shè)計重點專項指標，通過預(yù)查房和正式查房等環(huán)節(jié)，開展科室自評和職能部門聯(lián)合評估，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室存在的問題并予以支持發(fā)展。
2.2以智慧醫(yī)院為目標，推進數(shù)據(jù)和應(yīng)用相整合
建設(shè)基于Hadoop架構(gòu)的大數(shù)據(jù)平臺，并將其應(yīng)用于多學科平臺、靜脈血栓栓塞風險評估平臺、專病庫平臺和臨床試驗平臺等多個場景。多學科平臺可智能化一鍵生成病歷摘要，為醫(yī)生智能關(guān)聯(lián)相似病歷，追蹤患者治療和預(yù)后信息?；诖髷?shù)據(jù)的胃癌專病庫與醫(yī)院EMR、LIS、PACS和HIS的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動匹配和結(jié)構(gòu)化錄入。臨床試驗平臺貫穿臨床研究全程，實現(xiàn)從項目管理、患者智能招募、試驗藥品管理到臨床業(yè)務(wù)的全流程管理。日常管理方面，建立統(tǒng)一的不良事件管理平臺，對2016—2017年間1231項不良事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并能實時掌握全院上報情況，及時啟動風險預(yù)警；建立醫(yī)保監(jiān)測平臺，實現(xiàn)醫(yī)保身份標識和指標考核等信息輔助提示，使機構(gòu)醫(yī)保拒付長期低于北京市水平。特別是在肺炎疫情防控期間，我院從智慧服務(wù)、智慧醫(yī)療和智慧管理3方面整合并推進智慧醫(yī)院建設(shè)，在為打贏疫情防控攻堅戰(zhàn)提供保障的同時，也為智慧醫(yī)院建設(shè)帶來新的啟示和參考[7]。
2.3以文化建設(shè)為根本，促進文化與制度相整合
文化作為一個組織所擁有的共同價值觀和態(tài)度，能夠為行為提供模板。醫(yī)院高度重視文化建設(shè)，持續(xù)構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)院安全文化，努力營造不良事件無懲罰上報文化，實現(xiàn)不良事件無過錯上報，并形成心音坊、心語墻、心空間和井蓋文化等文化品牌。我院患者安全文化調(diào)查顯示，患者安全文化維度正向選擇平均同意率達87.81%，各維度正向回答比例均高于75%。在此過程中，重視文化與制度的融合協(xié)同，既通過制度措施加快文化構(gòu)建，又通過塑造安全文化確保制度落實。在整合協(xié)同中使決策層、管理層和執(zhí)行層充分理解醫(yī)院的宗旨、愿景和原則，明確什么重要、什么態(tài)度、什么行為值得期許和肯定，進而塑造明確清晰的醫(yī)院文化，激發(fā)全院職工的內(nèi)生動能，規(guī)范塑造全院職工的行為模式，最終匯聚成醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的磅礴力量。
3突出社會服務(wù)層面的整合，服務(wù)健康中國戰(zhàn)略
3.1促進患者全程參與醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)患主體間整合
充分發(fā)揮患者的主體價值和核心作用，充分考慮患者在診療全過程中的需求和體驗，讓患者真正參與到醫(yī)療相關(guān)活動，是當代醫(yī)學價值導向型醫(yī)療革命的一項基本原則。應(yīng)加強系統(tǒng)謀劃，從促進患者參與健康水平監(jiān)測、疾病及就診信息的獲取、醫(yī)患共同決策、參與醫(yī)療安全、患者報告結(jié)局等方面，促進患者全程參與診療過程，實現(xiàn)“醫(yī)生—患者”兩大主體間的深度整合。目前，為加快推進制度落實，我院正在探索建立全院患者報告結(jié)局平臺，借助移動互聯(lián)網(wǎng)和應(yīng)用終端，患者可完成問卷填報，主診醫(yī)生也可通過數(shù)據(jù)提取與分析，優(yōu)先了解患者癥狀和患者期望等信息，實現(xiàn)隨時隨地進行結(jié)局報告。同時在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室和信訪管理中心等專門機構(gòu)，實現(xiàn)患者事務(wù)的專門化管理；積極參與北京癌癥康復會各項工作，加強交流溝通，實現(xiàn)與腫瘤患者的互動。
3.2堅持開放共享發(fā)展理念，推進跨機構(gòu)跨地區(qū)整合
重視并持續(xù)加強伙伴關(guān)系，積極推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、技術(shù)合作、對口支援和遠程醫(yī)療，以期建成以案例機構(gòu)為中心、以國家腫瘤區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為半徑的規(guī)范化腫瘤防治體系，實現(xiàn)跨機構(gòu)跨地區(qū)整合。機構(gòu)和地區(qū)間的整合既突出空間廣度，又強調(diào)內(nèi)容深度；既堅持醫(yī)療服務(wù)主業(yè)，也注重進修培訓和科研協(xié)同；既注意發(fā)揮人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢，又注意輸出規(guī)范和標準；既深化傳統(tǒng)合作方式，又創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+協(xié)同醫(yī)療”服務(wù)模式；既堅持自主發(fā)展，也堅決完成援疆援藏和健康扶貧等重大任務(wù)。通過各合作項目和全國腫瘤防治遠程醫(yī)療協(xié)同平臺，與20個省市數(shù)十家醫(yī)療機構(gòu)建立伙伴關(guān)系，年服務(wù)患者8萬余人次，開展手術(shù)0.8萬例，培訓1.4萬余人次，既明顯增強了業(yè)務(wù)輻射能力，也將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶到祖國大江南北。
參考文獻
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作者：顧芳慧 仲西瑤 孫光宇 王劍英 管九蘋 薛冬 單位：北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所
