手術(shù)室護(hù)理安全管理理論與方法

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摘要：總結(jié)了手術(shù)室護(hù)理安全現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析了科學(xué)管理理論以及科學(xué)管理方法在手術(shù)室的應(yīng)用現(xiàn)狀，并討論了目前我國(guó)手術(shù)室安全管理中存在的問(wèn)題，旨在為我國(guó)手術(shù)室的安全管理朝著專(zhuān)科化、信息化、數(shù)字化的方向發(fā)展提供一定的理論參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；護(hù)理管理；護(hù)理安全；安全管理；質(zhì)量控制

1科學(xué)管理理論在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

1．1業(yè)務(wù)流程重組理論

（BusinessProcessReengi－neering，BPR）源于20世紀(jì)80年代，企業(yè)為了適應(yīng)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境而產(chǎn)生的第2次管理革命。以業(yè)務(wù)流程為改造中心、以關(guān)心病人的需求和安全為目標(biāo)，找出原有流程不完善環(huán)節(jié)，利用現(xiàn)代化的管理手段、信息技術(shù)，以扁平化過(guò)程組織結(jié)構(gòu)替換傳統(tǒng)的金字塔職能型結(jié)構(gòu)，達(dá)到產(chǎn)生更有價(jià)值效果的一種方法，可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力［4］。有研究通過(guò)流程改進(jìn)，完善了醫(yī)院手術(shù)室術(shù)前安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核查和術(shù)前暫停，達(dá)到了保障病人安全的目的［5］。嚴(yán)菁等［6］通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增加了手術(shù)室高值耗材申請(qǐng)模塊，實(shí)施了手術(shù)室高值耗材管理流程再造。刁曉蘭等［7］通過(guò)對(duì)心臟介入手術(shù)室工作流程的分析，去掉了流程中浪費(fèi)活動(dòng)環(huán)節(jié)，繪制了流程圖，使流程再造后每日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間提前，接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間縮短，每日完成手術(shù)量增加。張莉［8］應(yīng)用流程再造的理念和管理方法對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染進(jìn)行干預(yù)，有效降低了手術(shù)室感染率?？梢?jiàn)，在手術(shù)室進(jìn)行流程再造可優(yōu)化工作流程，確保圍術(shù)期各工作流程間的無(wú)縫銜接，有效避免在關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)。特別是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)院信息化的飛速發(fā)展，護(hù)理管理者更應(yīng)該拓展思路多考慮跨學(xué)科合作，利用醫(yī)院信息化的優(yōu)勢(shì)，將流程再造與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合。同時(shí)應(yīng)注意盡管信息技術(shù)有著巨大的潛在效力，但傳統(tǒng)的管理模式會(huì)限制其潛力，必須建立起能夠與之相適應(yīng)的管理模式，利用信息數(shù)據(jù)深入分析手術(shù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)以保障圍術(shù)期的手術(shù)安全。

1．2破窗理論

破窗理論又名“破窗效應(yīng)”，該理論認(rèn)為沒(méi)有及時(shí)修復(fù)被破壞掉的玻璃產(chǎn)生的公眾麻木感會(huì)形成錯(cuò)誤的導(dǎo)向，指的是環(huán)境會(huì)對(duì)人產(chǎn)生強(qiáng)烈的暗示性［9］。Boquet等［10］研究了美國(guó)佛羅里達(dá)州34所二級(jí)創(chuàng)傷中心的手術(shù)室，觀察手術(shù)病人在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中護(hù)理中斷的情況，發(fā)現(xiàn)共發(fā)生576次護(hù)理中斷，該研究認(rèn)為在護(hù)理管理中不僅要發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和不良事件，更應(yīng)該著眼于預(yù)防，應(yīng)用破窗理論可以分析護(hù)理中斷所帶來(lái)的潛在威脅，以保障護(hù)理過(guò)程的完整性。王紅亞［11］將破窗理論應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)士的安全護(hù)理中，改善了手術(shù)室環(huán)境，降低了護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率和病人投訴率。王秀娟［12］應(yīng)用破窗理論，加強(qiáng)了手術(shù)室薄弱環(huán)節(jié)的管理，實(shí)施后手術(shù)室不良事件發(fā)生率下降。葛方英等［13］組織手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)“破窗理論”知識(shí)，建立手術(shù)配合流程檔案，鼓勵(lì)手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行工作流程和規(guī)章制度。作為手術(shù)室的管理者和工作人員，要學(xué)會(huì)運(yùn)用破窗理論防微杜漸，避免不良暗示或細(xì)節(jié)對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響。管理者更要意識(shí)到個(gè)別工作人員輕微的失范行為能夠引起群體更普遍、更嚴(yán)重的失范行為，手術(shù)室護(hù)理中潛在的安全隱患較多，在手術(shù)室的安全管理和考核中，應(yīng)從制度和人員觀念上預(yù)防“破窗”的出現(xiàn)，杜絕“破窗”進(jìn)一步發(fā)展，建立獎(jiǎng)懲分明、公平公正的績(jī)效考核機(jī)制提高護(hù)理人員的自律性和慎獨(dú)精神，預(yù)防手術(shù)室不良事件的發(fā)生。同時(shí)要牢固樹(shù)立“病人安全第一”的觀念，不做“破窗”第一人，結(jié)合良好的監(jiān)管體系，護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、手術(shù)室安全管理小組的三級(jí)質(zhì)控模式不定期進(jìn)行安全自查，及時(shí)“補(bǔ)窗”。

1．3SHEL模型

SHEL模型于20世紀(jì)末由日本醫(yī)療事故委員會(huì)提出，包含4方面：L（liveware）即當(dāng)事人、其他醫(yī)務(wù)人員和病人，人是決定系統(tǒng)能否有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素；E（environment）即臨床工作環(huán)境；H（hardware）指醫(yī)療設(shè)備、工作場(chǎng)所或設(shè)施；S（software）指程序、對(duì)不良事件的認(rèn)知、訓(xùn)練［14］。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院病房、手術(shù)室的不良事件分析研究。SHEL模型重點(diǎn)關(guān)注模型中心的人為因素，意味著要達(dá)到良好系統(tǒng)的最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，其他組件必須與人相適應(yīng)并和諧互動(dòng)，當(dāng)各組件不相匹配時(shí)，有可能會(huì)發(fā)生不良事件［15］。包安竹等［16］應(yīng)用SHEL模式預(yù)防手術(shù)室護(hù)理不良事件，分析當(dāng)事人個(gè)體原因，減少了不良事件的發(fā)生。管理者值得注意的是在進(jìn)行不良事件分析時(shí)，SHEL模型常與Reason法則互補(bǔ)，從而判斷一個(gè)差錯(cuò)或不良事件的發(fā)生是當(dāng)事人的行為或技術(shù)問(wèn)題還是由系統(tǒng)造成的，這種模式能讓個(gè)人事件從系統(tǒng)事件中分離出來(lái)，并創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境，讓護(hù)理人員更加勇于報(bào)告不良事件。同時(shí)在運(yùn)用SHEL模型進(jìn)行不良事件分析時(shí)，除了分析發(fā)生原因，還應(yīng)重視后續(xù)的改進(jìn)措施和效果反饋，避免不良事件的再次發(fā)生。

1．4醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析

（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis，HFMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)及前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)，評(píng)估預(yù)測(cè)醫(yī)療不良事件的發(fā)生，并為干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)提供建議和制定措施，干預(yù)之后還需再次進(jìn)行評(píng)估，確定問(wèn)題是否得到解決，是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程［17］。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)（JCAHO）2002年將HFMEA正式應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［18］。黃海香等［19］運(yùn)用HFMEA降低了俯臥位手術(shù)Ⅰ度、Ⅱ度壓瘡及外周神經(jīng)損傷發(fā)生率。張麗等［20］成立了手術(shù)室電外科設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)控制小組，成員進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)電外科設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重度、發(fā)生概率及檢測(cè)的難易度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，控制潛在的風(fēng)險(xiǎn)，保障了病人安全。侯曉敏等［21］運(yùn)用HFMEA分析出手術(shù)室病理標(biāo)本管理中可能出現(xiàn)的失效模式，如字跡不清、信息不全、標(biāo)本遺漏等，通過(guò)改進(jìn)降低了送檢病理標(biāo)本的不合格率。護(hù)理管理者可以運(yùn)用HFMEA理論對(duì)高復(fù)雜性的作業(yè)、未標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)、高度依賴(lài)人員的判斷和決定的作業(yè)進(jìn)行分析。HFMEA的成功運(yùn)用得力于小組成員的綜合實(shí)力，HFMEA中的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)是通過(guò)該團(tuán)隊(duì)成員達(dá)成共識(shí)進(jìn)行賦值所得，具有一定的主觀性。因此，為了保證結(jié)果的客觀真實(shí)，針對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)流程的改進(jìn)，管理者最好成立一個(gè)多學(xué)科合作的綜合團(tuán)隊(duì)，避免單純由護(hù)理人員組成，同時(shí)獲得領(lǐng)導(dǎo)的支持及參與，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能。

1．5精益管理理論

20世紀(jì)90年代Womark教授提出了精益管理理論，“精”是指資源浪費(fèi)少，降低成本、時(shí)間與空間利用合理達(dá)到高效、高質(zhì)量；“益”是指社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，更加富有競(jìng)爭(zhēng)力［22］。其核心思維就是以最少的資源投入獲取最多的價(jià)值產(chǎn)出。精益管理通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)行走示意圖、全方位價(jià)值轉(zhuǎn)移圖、5S法等核心管理工具和循環(huán)不斷地改善來(lái)實(shí)現(xiàn)精益求精［23］。華靖等［24－25］采用精益管理理論應(yīng)用于手術(shù)室腹腔鏡設(shè)備的管理，減少了腔鏡設(shè)備器械的故障率，避免了術(shù)中等待，有利于實(shí)現(xiàn)安全、默契、全方位的手術(shù)配合，在保障病人利益的同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療成本。精益管理理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院，通過(guò)合理配置醫(yī)院的人力、資金、設(shè)備、時(shí)間與空間，實(shí)現(xiàn)浪費(fèi)程度最小化，為病人提供滿意、安全的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。未來(lái)手術(shù)室的精益管理應(yīng)充分利用新興信息技術(shù)，如大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等，使手術(shù)室醫(yī)療資源的配置和利用更大化，以達(dá)到提高手術(shù)效率和效果的目的。

2科學(xué)管理方法在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

2．1質(zhì)量控制小組管理模式

隨著手術(shù)室護(hù)理模式向圍術(shù)期整體護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理模式的方向發(fā)展，單純依靠護(hù)士長(zhǎng)個(gè)人的能力無(wú)法進(jìn)行高效安全的質(zhì)量管理。安莉［26］采用循證醫(yī)學(xué)方法分析質(zhì)量控制小組管理模式在手術(shù)室中的作用，護(hù)理管理資源得到了豐富利用，護(hù)理人員的主動(dòng)參與意識(shí)和工作積極性得到了提高，護(hù)理不良事件明顯下降，護(hù)理質(zhì)量和滿意度評(píng)分有所提高。吳娟娟［27］運(yùn)用三級(jí)質(zhì)控體系，成立了由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)量控制小組，實(shí)施該模式后，手術(shù)室護(hù)理不良事件有所下降，另一方面也減輕了護(hù)士長(zhǎng)的工作壓力，讓護(hù)士長(zhǎng)有更多時(shí)間加入高層管理的討論中。護(hù)理管理者可運(yùn)用該模式，將手術(shù)室質(zhì)量管理內(nèi)容劃分為護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、急救技能、儀器設(shè)備管理等質(zhì)量控制小組，需要注意的是要制定出小組質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)，由質(zhì)控小組成員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和檢查，定期匯總檢查結(jié)果至護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)反饋并發(fā)揮監(jiān)督機(jī)制。

2．2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是由全面質(zhì)量管理發(fā)展而來(lái)，通過(guò)全員參與，人人樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理［28］。常用的管理工具有品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)、追蹤檢查法、根因分析（RCA）等［29］。張艷莉［30］通過(guò)品管圈活動(dòng)，使手術(shù)室器械管理各項(xiàng)不良事件的發(fā)生率有效減少。2015年美國(guó)病人安全基金會(huì)（NationalPatientSafetyFoundation，NPSF）對(duì)RCA進(jìn)行了改進(jìn)，提出了根本原因分析及行動(dòng)法（RootCauseAnalysisandActions，RCA2），RCA2是在RCA后增加一個(gè)行動(dòng)的步驟，并明確指出這是質(zhì)量改進(jìn)中最重要的一步，在“行動(dòng)”這一步中，應(yīng)有簡(jiǎn)單具體、操作性強(qiáng)、可量化的指標(biāo)對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)的每一步進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量，以判斷整改活動(dòng)是否成功，同時(shí)強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)給予足夠的資源支持，尤其是團(tuán)隊(duì)組成和具體行動(dòng)落實(shí)必須有領(lǐng)導(dǎo)層的支持，以避免不良事件或僥幸事件的再次發(fā)生［31］。管理者可考慮將RCA2運(yùn)用到手術(shù)室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，確保改進(jìn)措施真正落到實(shí)處。

2．3分層管理模式

西方國(guó)家從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，為了更合理地配置護(hù)理人力資源，已陸續(xù)設(shè)置護(hù)士等級(jí)制，按等級(jí)分配護(hù)理職責(zé)［32］?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2011—2015年）指出：護(hù)士應(yīng)參加專(zhuān)科護(hù)理崗位培訓(xùn)，管理者按照護(hù)理崗位工作職責(zé)、能力、技術(shù)要求與護(hù)士分層次管理相結(jié)合，做到能級(jí)對(duì)稱(chēng)，各盡其能，促進(jìn)人才梯次的培養(yǎng)和發(fā)展［33］。王曾妍等［34］對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行了“一站式”的分層培訓(xùn)與考核，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士及醫(yī)師滿意度、護(hù)士考核成績(jī)均有提高，保障了手術(shù)室的安全運(yùn)作。護(hù)士分層管理是護(hù)士崗位管理的重要組成部分，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)［35］。護(hù)理管理者依據(jù)護(hù)理人員的職務(wù)、職稱(chēng)及業(yè)務(wù)能力等條件分為不同級(jí)別和層次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，同時(shí)應(yīng)做好分層培訓(xùn)和層級(jí)晉升考核。

2．4信息化管理模式

信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)密不可分，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等新技術(shù)發(fā)展迅速，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的滲透不斷深入，信息化管理模式在手術(shù)室的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，利用信息管理系統(tǒng)可以科學(xué)安排工作流程［36］，統(tǒng)計(jì)手術(shù)臺(tái)次、手術(shù)時(shí)間、周轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)手術(shù)間優(yōu)先使用率和人力、物力資源調(diào)配進(jìn)行合理的安排，提高工作效率。運(yùn)用手術(shù)示教觀摩系統(tǒng)、手術(shù)設(shè)備集中控制系統(tǒng)、手術(shù)區(qū)域出入管理系統(tǒng)、手術(shù)服監(jiān)管系統(tǒng)等可有效控制手術(shù)室醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；信息化醫(yī)學(xué)資料的保存可滿足醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療舉證［37］。同濟(jì)醫(yī)院設(shè)計(jì)了手術(shù)器械全程追溯管理流程、術(shù)中壓瘡防護(hù)管理流程、病理標(biāo)本處理及監(jiān)管流程、手術(shù)節(jié)點(diǎn)控制流程，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示，同時(shí)運(yùn)用射頻識(shí)別技術(shù)將手術(shù)儀器設(shè)備貼上射頻標(biāo)簽（RFID），追蹤儀器設(shè)備的使用過(guò)程，做到真正的智能化器械管理，通過(guò)手術(shù)室信息化管理，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室全程監(jiān)管，保障了病人的醫(yī)療安全［38］。

3我國(guó)手術(shù)室護(hù)理安全管理中存在的問(wèn)題

3．1缺乏跨學(xué)科合作和改進(jìn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)

手術(shù)室安全管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程并且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，手術(shù)室的安全不僅體現(xiàn)在護(hù)理安全上，還依托于醫(yī)療、護(hù)理、麻醉和后勤的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，然而目前的手術(shù)室安全管理小組大部分由護(hù)理人員組成，缺乏手術(shù)室相關(guān)其他專(zhuān)科的配合，難以保障病人在圍術(shù)期的全程護(hù)理安全。同時(shí)已有較多的安全管理方法運(yùn)用于手術(shù)室的安全管理，但在監(jiān)管過(guò)程中普遍存在未能及時(shí)調(diào)整管理方案、保證改進(jìn)措施有效落實(shí)的現(xiàn)象，也未能及時(shí)監(jiān)測(cè)新的管理方法是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，依然存在手術(shù)室不良事件再次發(fā)生的安全隱患。

3．2手術(shù)室安全管理的信息化程度較低

我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)室信息化技術(shù)發(fā)展還處于發(fā)展階段，各醫(yī)院根據(jù)自身需求開(kāi)發(fā)了不同的信息系統(tǒng)，信息化管理多建立在傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，部分手術(shù)室HIS系統(tǒng)與現(xiàn)有工作流程不匹配，且對(duì)于新興信息技術(shù)如云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用不足，大部分醫(yī)療數(shù)據(jù)未得到充分利用，全國(guó)醫(yī)療信息未共享，無(wú)法為手術(shù)室的安全管理提供臨床決策。醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全問(wèn)題也層出不窮，美國(guó)曾召回一家公司的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，因其導(dǎo)致了一起系統(tǒng)內(nèi)的病人信息與病人本人不匹配的事件，同樣也存在因信息系統(tǒng)與工作流程不匹配產(chǎn)生的新的安全隱患。我國(guó)目前尚缺乏類(lèi)似的對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)的監(jiān)管制度，存在較多的安全隱患

4小結(jié)

國(guó)內(nèi)外手術(shù)室護(hù)理管理者對(duì)病人安全管理非常重視，運(yùn)用先進(jìn)的管理措施杜絕不良事件的發(fā)生仍然是管理者關(guān)注的重中之重和永恒追求的目標(biāo)。我國(guó)手術(shù)室護(hù)理安全管理正在蓬勃發(fā)展的過(guò)程中，引入現(xiàn)代管理理論和科學(xué)管理方法，結(jié)合醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用給手術(shù)室護(hù)理安全管理帶來(lái)了新的發(fā)展方向，但與發(fā)達(dá)國(guó)家的手術(shù)室安全管理相比還存在一定差距，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)代管理方法的培訓(xùn)，深化與信息技術(shù)的結(jié)合，建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證手術(shù)病人在圍術(shù)期的安全，減少不良事件的發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

作者：李云飛 廖芯 張佩嘉 曹明慧 單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院