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手術(shù)室外麻醉教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)

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手術(shù)室外麻醉教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)

[摘要]手術(shù)室外麻醉(NORA)是目前臨床工作中增長(zhǎng)最快的部分。隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的開(kāi)展和診斷學(xué)治療方法的改進(jìn),傳統(tǒng)NORA需求量日益增多。以往只關(guān)注麻醉住院醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)的培訓(xùn)。隨著科技的發(fā)展和革新,住院醫(yī)師要不斷適應(yīng)新形勢(shì)下的麻醉需求,能夠在不同工作環(huán)境下管理麻醉患者。隨著新型藥物不斷研發(fā)、麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展、人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代來(lái)臨,住院醫(yī)師需要掌握新的技能來(lái)處理患者麻醉管理。因此,必須強(qiáng)調(diào)麻醉住院醫(yī)師教學(xué)方法的革新,注重心理教育,適應(yīng)新的環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]臨床培訓(xùn);手術(shù)室外麻醉;教育

近年來(lái),隨著手術(shù)種類的變化,麻醉醫(yī)生的工作環(huán)境,從熟悉的手術(shù)室內(nèi),發(fā)展成為手術(shù)室外多環(huán)境工作模式,如放射科、胃腸鏡、氣管鏡、心內(nèi)科介入、兒科和急診復(fù)蘇等[1]。特別在老齡化發(fā)展趨勢(shì)下,麻醉醫(yī)生面臨更多壓力,老齡患者需要在手術(shù)室外麻醉(nonoperatingroomanesthesia,NORA)下完成微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)診斷檢查以及手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程不同的是,越來(lái)越復(fù)雜的手術(shù)需要在NORA下完成。同時(shí),麻醉醫(yī)生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩(wěn)定患者。當(dāng)代NORA情況下,麻醉住院醫(yī)師需要快速適應(yīng)新的工作環(huán)境,利用有限的資源,最短時(shí)間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉,完成診斷性和治療性手術(shù)過(guò)程[2]。

1NORA設(shè)施和應(yīng)對(duì)

NORA需要的設(shè)施包括:廢氣排除系統(tǒng)的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀器、可靠的氧源、負(fù)壓吸引裝置、手動(dòng)復(fù)蘇球囊、應(yīng)急電源系統(tǒng)、患者的詳細(xì)信息、有效充足的空間、帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統(tǒng)[3]。NORA的核心目標(biāo)是建立與手術(shù)室內(nèi)同水平和標(biāo)準(zhǔn)的工作環(huán)境。由于NORA的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,麻醉醫(yī)生需要認(rèn)真管理患者,避免并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生[3]。NORA環(huán)境下住院醫(yī)師教學(xué)包括:患者情況比較復(fù)雜,采用急診患者標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備;工作環(huán)境不熟悉;儀器設(shè)備及藥物不如手術(shù)室內(nèi)齊全;圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此,住院醫(yī)師在NORA下應(yīng)認(rèn)真按照工作流程進(jìn)行麻醉工作,術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)完成,術(shù)中嚴(yán)格檢查安全核查單,術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[2]。

2未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展和NORA策略

2.1新型藥物研發(fā)

雖然臨床上具備快速起效、消除、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和無(wú)呼吸抑制及毒副作用等特點(diǎn)的“理想麻醉藥”還未問(wèn)世;但是臨床已經(jīng)在研發(fā)新型咪達(dá)唑侖注射液和依托咪酯注射液等[4]。麻醉藥品是麻醉住院醫(yī)師需要掌握的基本知識(shí)。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段,住院醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉藥物基本的藥理特性。臨床工作中,住院醫(yī)師需要充分了解藥物的不同藥理特性、副作用及藥物代謝動(dòng)力學(xué);從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個(gè)體化治療策略。麻醉醫(yī)生和臨床藥師,需要幫助住院醫(yī)師掌握新型藥物的臨床特性,新藥的代謝特點(diǎn);鼓勵(lì)住院醫(yī)師查閱文獻(xiàn),嘗試新型麻醉藥物,并探索新藥對(duì)于臨床的貢獻(xiàn)。

2.2麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)發(fā)展

麻醉最初的目的,使患者失去知覺(jué)或催眠。麻醉醫(yī)生通過(guò)麻醉鎮(zhèn)靜深度(depthofhypnosis,DOH)來(lái)反映麻醉鎮(zhèn)靜的不同程度,主要通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn),如腦電雙頻譜指數(shù)等。閉環(huán)麻醉系統(tǒng),是指通過(guò)測(cè)量患者臨床生命體征表現(xiàn),反饋到調(diào)控中樞,適應(yīng)性調(diào)控藥物持續(xù)輸注,從而實(shí)施個(gè)體化優(yōu)質(zhì)麻醉服務(wù),達(dá)到臨床安全高效。術(shù)中知曉是麻醉監(jiān)護(hù)期間的嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者帶來(lái)不同程度的精神障礙;麻醉醫(yī)生積極研究麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的目的,為了防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明[5],麻醉醫(yī)生希望通過(guò)人工智能等最新技術(shù)的發(fā)展,使患者接受最佳的麻醉手術(shù),從而達(dá)到最佳的圍術(shù)期康復(fù)狀態(tài),降低圍術(shù)期醫(yī)療費(fèi)用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。麻醉醫(yī)生推動(dòng)DOH監(jiān)測(cè)儀的發(fā)展,為NORA提供了完善的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。DOH系統(tǒng)聯(lián)合閉環(huán)麻醉系統(tǒng),為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)[6]。閉環(huán)麻醉的優(yōu)點(diǎn)是減少麻醉藥物總量、加速術(shù)后康復(fù)和改善血流動(dòng)力學(xué)。因此,住院醫(yī)師必須了解DOH和閉環(huán)麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備的特點(diǎn)和局限,理解靶控輸注和閉環(huán)麻醉系統(tǒng)的機(jī)制,從容的給患者實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理。

2.3人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代

大數(shù)據(jù)、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí),對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)信息發(fā)展方向具有深遠(yuǎn)影響意義。機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí),是未來(lái)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主要模式。機(jī)器學(xué)習(xí)功能通過(guò)重復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,可以整合大量臨床資料,達(dá)到精準(zhǔn)治療,降低麻醉不良事件發(fā)生率,提高精準(zhǔn)麻醉完成率。深度學(xué)習(xí)功能,是機(jī)器學(xué)習(xí)功能的延伸項(xiàng)目,進(jìn)一步提高麻醉服務(wù)能力。大數(shù)據(jù)是指使用新型設(shè)備來(lái)處理大量混雜數(shù)據(jù)。麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的麻醉數(shù)據(jù)量,要比工商業(yè)產(chǎn)生的少很多。然而,這些數(shù)據(jù)量是非?;祀s的。這些信息來(lái)源于多數(shù)據(jù)流,例如生理性、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥物性、單純數(shù)據(jù)、圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、賬單、網(wǎng)站內(nèi)容管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等[7]。這些未來(lái)技術(shù)對(duì)于住院醫(yī)師從事NORA教學(xué)具有重要的指導(dǎo)作用。第一,人工智能技術(shù)發(fā)展,優(yōu)化麻醉監(jiān)護(hù)圖像處理能力[8]。麻醉醫(yī)生使用便攜及微創(chuàng)設(shè)備,可以得到良好的圖像傳輸,從而減少患者心理負(fù)擔(dān)。第二,人工智能改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量;在模擬教室內(nèi),導(dǎo)師采用人工智能訓(xùn)練麻醉住院醫(yī)師的臨床管理能力。第三,預(yù)測(cè)分析系統(tǒng),告知住院醫(yī)師提前干預(yù)治療低血壓和其他生理性變化,降低內(nèi)環(huán)境紊亂和臨床不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。第四,大數(shù)據(jù)將會(huì)保留大量病例資料,有助于分析不良并發(fā)癥的原因。

3住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)未來(lái)的策略

3.1教學(xué)和培訓(xùn)

住院醫(yī)師開(kāi)始學(xué)習(xí)NORA前,必須接受良好的麻醉基礎(chǔ)訓(xùn)練[10]。循證醫(yī)學(xué)、患者安全和生理學(xué)監(jiān)護(hù),是麻醉管理的重點(diǎn)內(nèi)容。這些內(nèi)容結(jié)合導(dǎo)師輔導(dǎo),可以提高住院醫(yī)師麻醉管理水平。傳統(tǒng)教學(xué)方法存在一定的弊端。目前流行的教學(xué)方法包括:翻轉(zhuǎn)課堂、問(wèn)題導(dǎo)向和能力導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練操作法[11]。這些多因素教育方法,在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中起到了重要的作用。

3.2認(rèn)知健康

Gilkey等[12]詳述了四步法達(dá)到認(rèn)知健康理念。第一,麻醉住院醫(yī)師必須理解重復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化大腦反應(yīng)速度。因此,麻醉住院醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)和模仿麻醉專家的臨床工作。第二,住院醫(yī)師需要努力工作,主動(dòng)學(xué)習(xí)NORA手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)。反之,住院醫(yī)師被動(dòng)面對(duì)持續(xù)的工作壓力,將會(huì)嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)效果。在大數(shù)據(jù)時(shí)代,住院醫(yī)師必須主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并突破界限。第三,由于在NORA環(huán)境下,各種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常發(fā)生。因此,導(dǎo)師必須突破常規(guī)的模式和場(chǎng)景,給予住院醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)。第四,麻醉住院醫(yī)師要有持續(xù)不斷的工作學(xué)習(xí)態(tài)度,才能達(dá)到優(yōu)化麻醉管理能力的目的。

3.3職業(yè)倦怠和不利影響

研究報(bào)道,麻醉住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠率很高;同時(shí)住院醫(yī)師的適應(yīng)性調(diào)整能力和情商個(gè)性特點(diǎn)教育,對(duì)于下一代麻醉醫(yī)生也至關(guān)重要[13]。NORA環(huán)境具有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)和許多非標(biāo)準(zhǔn)化流程,這時(shí)麻醉住院醫(yī)師的韌性發(fā)展顯得尤為重要[14]。社交網(wǎng)絡(luò)指出,心理健康和樂(lè)觀心態(tài),是建立韌性的重要品質(zhì)[15]。Jones說(shuō)過(guò)精英不是與生俱來(lái)的,而是后天培養(yǎng)出來(lái)的[15]。從商業(yè)、音樂(lè)到體育,各行各業(yè)的成功者都是在壓力下成長(zhǎng)起來(lái)的。麻醉培訓(xùn)核心任務(wù)是教育并幫助住院醫(yī)師建立處理應(yīng)急情況的突變能力。住院醫(yī)師要學(xué)會(huì)如何保持高壓下高效工作,專注于自身工作以及控制好自我,把生活和工作強(qiáng)度處理好。

3.4領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

通過(guò)采訪大量領(lǐng)導(dǎo)者,對(duì)于在以往緊張工作、創(chuàng)傷性經(jīng)歷或嚴(yán)酷考驗(yàn)中得到了什么?Bennis等[16]認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者的“積極適應(yīng)能力”是必不可少的。處理負(fù)性經(jīng)歷時(shí),正直和保持個(gè)性特征,如激情和好奇心是必不可少的。住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道,面臨不利環(huán)境如高壓NORA,如何獲得思變能力。我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)住院醫(yī)師這些技能,還有待研究??傊?,不斷變化的麻醉工作環(huán)境,要求住院醫(yī)師培訓(xùn)期間,進(jìn)行??苹囵B(yǎng)訓(xùn)練。在手術(shù)室外復(fù)雜環(huán)境下,可靠地實(shí)踐和科學(xué)教學(xué)方法,是幫助住院醫(yī)師進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉安全的有效保證。當(dāng)前環(huán)境和發(fā)展趨勢(shì)下,我們必須專注于培養(yǎng)住院醫(yī)師的認(rèn)知健康和心理適應(yīng)性。在NORA下工作時(shí),確保住院醫(yī)師有效持續(xù)的完成麻醉任務(wù)。

作者:王永旺 趙振海 蔣奕紅 張文斌 庾俊雄 單位:桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

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