長期護(hù)理下社會保險制度的障礙因素
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（一）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和公共財政能力限制
一項保險制度的確立首先要看整個社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是否能夠支撐這一制度。德國在1994年頒布了社會保險法，當(dāng)年德國GDP達(dá)到了2.15萬億美元，人均25860美元。2000年日本開始實施護(hù)理保險，人均37291美元。相比之下，2013年我國GDP折合美元9.31萬億美元，但人均只有月6767美元，排名世界第89位，遠(yuǎn)低于德日的水平。①社會保險的特點之一就是需要政府的強(qiáng)力支撐。我國的公共財政能力不足也造成了對護(hù)理保險制度建立的阻礙。
（二）財務(wù)阻礙因素
1.繳費能力不足
雇主與個人繳費是形成護(hù)理保險基金的重要來源。判斷護(hù)理保險的財務(wù)可行性首先需要從精算平衡的角度來考察。一項研究指出，在現(xiàn)收現(xiàn)付制的情況下，如果月人均給付水平在1000、800、500元人民幣時，2014年度護(hù)理保險費率應(yīng)分別達(dá)到16.24%、12.99%、8.12%才能保證基金的收支平衡，這基本相當(dāng)于我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險費率，無疑會給繳費者增加很大的負(fù)擔(dān)。然而，2013年全年農(nóng)村居民人均純收入8896元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26955元。但同時，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費用大致在500—2500元/月的范圍內(nèi)，其中收費在1000元以下的根本不能承擔(dān)對失能老年人的長期護(hù)理。從這里就可以大致看出我國居民收入與長期護(hù)理費用之間的矛盾。
2.社會保險費率過高
與護(hù)理保險費率較高問題相矛盾的是我國現(xiàn)有的已然畸高的社會保險費率。至2013年，我國各項社保繳費的總費率平均在40%以上，其中個人繳費率達(dá)到11%。相比之下，大部分發(fā)達(dá)國家的費率卻和我國的水平相當(dāng)，甚至較低。比如法國社會保險費率合計為45.04%，德國為41.53%，瑞典為30.43%，而日本這個數(shù)字僅為25.24%[3]。因此，護(hù)理保險財務(wù)平衡所需的較高費率與我國已有的高費率之間形成了巨大矛盾，再加之我國雇主和居民繳費能力不足，這就造成了我國建立強(qiáng)制性長期護(hù)理保險制度將會面臨巨大的財務(wù)障礙。
（三）社會保險體制碎片化
我國現(xiàn)有的社會保險體制存在碎片化的特征也在一定程度上阻礙了護(hù)理保險制度的建立。德國和日本都實行了護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，用國家強(qiáng)制的方式確保了護(hù)理保險參保率。在我國，現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療，此外又有“大病保險”予以補充，這些醫(yī)療保險制度相互獨立，內(nèi)部機(jī)制也各有不同，統(tǒng)籌層次差別很大，這就給“護(hù)理保險跟隨醫(yī)保的原則”帶來了天然的不便。
（四）缺乏健全的社會護(hù)理服務(wù)體系
1.機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給短缺
一方面，我國從事老年人護(hù)理的養(yǎng)老院、護(hù)理院的床位供給在總體上是極度短缺的。根據(jù)民政部《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》統(tǒng)計，截至2010年底，全國各類收養(yǎng)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為4萬個，養(yǎng)老床位僅為314.9萬張，而同期我國60歲以上老年人數(shù)量就已經(jīng)超過1.77億，全國養(yǎng)老床位總數(shù)僅占老年人口總數(shù)的1.78%，不僅低于發(fā)達(dá)國家5%至7%的比例，也低于一些發(fā)展中國家
2%至3%的水平。
2.居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)發(fā)展緩慢
相較于專業(yè)性很強(qiáng)、價格昂貴的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)居家養(yǎng)老成本較低、占用人力資源和土地資源少，在目前財政能夠用于養(yǎng)老事業(yè)的資金有限的情況下適合大規(guī)模推廣覆蓋，利于節(jié)省護(hù)理費用。此外，居家式養(yǎng)老更加符合我國傳統(tǒng)“孝”文化倫理，易于群眾接受。在德國，護(hù)理保險所包含的護(hù)理服務(wù)就分為在宅護(hù)理和住院護(hù)理兩大類。
3.護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后
前文中提到，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系對于護(hù)理保險制度的健康運行具有重大作用。但是我國目前的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系還未完全建成，還沒有類似老年人能力等級評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)等國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的出臺。護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的滯后直接導(dǎo)致了護(hù)理保險無法根據(jù)被保險人的失能等級來判定支付方式和水平，無法根據(jù)護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量判斷資金的使用效果。
（五）法律強(qiáng)制力較弱
社會保險的覆蓋面需要由法律強(qiáng)制來實現(xiàn)。護(hù)理保險的建立同樣需要國家通過強(qiáng)制力來保證參與率。我國的《社會保險法》中并沒有規(guī)定護(hù)理保險的相關(guān)內(nèi)容，而且即便是其他保險的具體實施辦法也只是有各種行政條例所規(guī)定的。在具體實施過程中，更是存在很多不交、少交保險費的行為。所以，法律強(qiáng)制力較弱也給長期護(hù)理社會保險制度的建立帶來了很大障礙。
（六）社會阻礙因素
1.傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響
在我國農(nóng)村地區(qū)，“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念依舊根深蒂固。如果兒女將老人送去養(yǎng)老院會被許多老人認(rèn)為是“不孝”的表現(xiàn)。傳統(tǒng)觀念的影響導(dǎo)致了很多家庭不愿參與社會化的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，而更偏好于家庭養(yǎng)老。但是隨著我國家庭養(yǎng)老護(hù)理功能的減弱，其養(yǎng)老責(zé)任必然要向社會轉(zhuǎn)移，這就要求逐步削弱這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念。
2.居民保險意識薄弱
目前，在我國的社會保險制度實踐中，存在很多因保險意識不強(qiáng)而漏繳少繳保險費，甚至退保的行為。尤其是在農(nóng)民工群體中出現(xiàn)了養(yǎng)老保險退保潮。居民退保的原因是非常復(fù)雜的，但很重要的原因之一就是退保人只注重眼前利益，盼望多拿工資，而對自己幾十年后的養(yǎng)老問題并不關(guān)心。我國較高的保險繳費率也使參保人形成了保險“不值”的心態(tài)。
二、小結(jié)與展望
隨著老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，養(yǎng)老護(hù)理費用支付的問題迫在眉睫。但是，我國目前的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、制度環(huán)境和社會環(huán)境對長期護(hù)理社會保險制度的立刻建立形成了巨大阻礙，強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險在我國的可行性不強(qiáng)。因此，筆者認(rèn)為，我國不應(yīng)照搬德日的護(hù)理保險制度，而應(yīng)采用循序漸進(jìn)的手段，逐步建立起符合我國國情的護(hù)理保險體系。具體工作應(yīng)包括以下幾點：首先，應(yīng)加大對商業(yè)性護(hù)理保險的政策優(yōu)惠，鼓勵商業(yè)護(hù)理保險的開展，在促進(jìn)高收入群體解決護(hù)理費用壓力的同時增強(qiáng)社會對護(hù)理風(fēng)險的防范意識；其次，應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計，逐步解決我國現(xiàn)有養(yǎng)老保險體系碎片化和高費率問題，之后再著手建立護(hù)理保險制度；再次，護(hù)理保險制度可先從繳費能力較強(qiáng)的大型企業(yè)職工群體中以及東部發(fā)達(dá)地區(qū)開始建立；最后，也是最重要的一點，應(yīng)大力完善我國的養(yǎng)老服務(wù)體系。
作者：米粟 單位：米粟鄭州大學(xué)公共管理學(xué)院