藥理學(xué)與麻醉藥理學(xué)
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作者：王丹 孟晶 戴體俊 馬濤 武玉清 單位：徐州醫(yī)學(xué)院
徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)除了開設(shè)臨床專業(yè)的大部分課程外，還開設(shè)麻醉學(xué)專業(yè)課，使學(xué)生既有較寬的基礎(chǔ)知識面，又具備必需的專業(yè)知識。藥理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，為臨床合理用藥和防治疾病提供理論基礎(chǔ)，麻醉藥理學(xué)則是藥理學(xué)的一個分支，主要研究麻醉常用藥與機(jī)體的相互作用，其主要任務(wù)是為麻醉醫(yī)師合理用藥打下基礎(chǔ)，因此它是麻醉學(xué)的一門專業(yè)基礎(chǔ)課。我校麻醉藥理學(xué)教研室承擔(dān)著麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)教學(xué)工作，經(jīng)過多年的建設(shè)和發(fā)展，我們在藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)的教學(xué)改革方面積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。
1理論課的二合一教學(xué)
最初，藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)是由兩個不同的教研室分開授課。通過課后教師總結(jié)經(jīng)驗以及學(xué)生反饋意見，我們發(fā)現(xiàn)藥理學(xué)中有些內(nèi)容與麻醉學(xué)關(guān)系不大，如抗麻風(fēng)病藥、抗寄生蟲藥等，占用較多學(xué)時;而麻醉藥理學(xué)中與麻醉學(xué)密切相關(guān)的內(nèi)容，如麻醉藥、肌松藥、控制性降壓藥、血漿容量擴(kuò)充藥等，在藥理學(xué)中闡述的過于簡單，上麻醉藥理學(xué)時又不得不重復(fù)講解，增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，并影響教學(xué)質(zhì)量。為了解決上述問題，我們進(jìn)行教學(xué)改革，將藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)整合為一門課程，即藥理學(xué)(含麻醉藥理學(xué))。我們先后以人民衛(wèi)生出版社的《藥理學(xué)》(金有豫主編，第5版;楊寶峰主編，第6、7版)和《麻醉藥理學(xué)》(段世明主編，第1版;戴體俊主編，第2版;戴體俊、喻田主編，第3版)為教材，將原來兩門課程的學(xué)時、章節(jié)順序、教學(xué)重點等進(jìn)行調(diào)整，制定新的教學(xué)大綱，由麻醉藥理學(xué)教研室獨自承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。課程調(diào)整后，按照授課順序分為總論、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理、心血管系統(tǒng)藥理、臟器藥理、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理、化學(xué)治療藥物幾個主要部分。
下面就將我們改革之后的特色之處進(jìn)行舉例說明。在總論部分，除了常規(guī)講解藥理學(xué)中涉及的重要概念，對于藥效學(xué)，我們會特別強(qiáng)調(diào)麻醉藥的效能和效價強(qiáng)度;因為麻醉藥對目標(biāo)效應(yīng)要求非常嚴(yán)格，以使機(jī)體能盡快達(dá)到手術(shù)所需條件，所以學(xué)生要著重把握藥物在體內(nèi)的變化規(guī)律，故而在藥動學(xué)部分，我們會重點講解多房室模型，并特別強(qiáng)調(diào)吸入和靜脈途徑給藥的藥代動力學(xué)分析。
在中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理部分，對于鎮(zhèn)靜催眠藥，在總體講解苯二氮卓艸類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、作用機(jī)制等之外，我們會重點介紹咪達(dá)唑侖，因為咪達(dá)唑侖是重要的麻醉輔助用藥，能有效緩解患者的緊張情緒，減少麻醉藥用量。對于鎮(zhèn)痛藥，由于它們能提高痛閾，有的兼具鎮(zhèn)靜作用，可作為麻醉輔助用藥或用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以我們在藥理學(xué)基礎(chǔ)上增加了1．5個學(xué)時。除了嗎啡和哌替啶，由于芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響小，常用于心血管手術(shù)的麻醉，且依賴性要弱于前二者，已經(jīng)成為臨床麻醉中的常用輔助用藥，因此也是我們授課時需要重點講解的內(nèi)容。對于吸入、靜脈和局部麻醉藥，因為藥理學(xué)的內(nèi)容過于簡單，遠(yuǎn)不能滿足麻醉學(xué)專業(yè)的要求，所以講解這幾章時我們均以麻醉藥理學(xué)的內(nèi)容為主，并適當(dāng)增加每章的學(xué)時。為了保證麻醉主要用藥知識的系統(tǒng)性和連貫性，我們將傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理部分的肌松藥安排在局部麻醉藥之后。
控制性降壓藥與抗高血壓藥有很多交叉的內(nèi)容，因此我們將麻醉藥理學(xué)的控制性降壓藥一章與藥理學(xué)的抗高血壓藥一章合并。在臨床麻醉中，控制性降壓可為血供豐富部位的手術(shù)提供滿意的手術(shù)條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來輸血傳播疾病的威脅使通過控制性降壓減少出血量顯得尤其重要，因此麻醉醫(yī)師必須具備扎實的控制性降壓的理論基礎(chǔ)，控制性降壓藥又是實現(xiàn)控制性降壓的主要手段之一，所以我們會利用1學(xué)時介紹控制性降壓藥。麻醉、手術(shù)期間輸液，一方面是為了滿足患者正常代謝的需要，另一方面是為了補充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移，因此對于液體的管理也是麻醉醫(yī)師需要掌握的基本技能。麻醉藥理學(xué)血漿容量擴(kuò)充藥的內(nèi)容很好地彌補了藥理學(xué)中相關(guān)內(nèi)容對麻醉學(xué)專業(yè)缺少針對性的缺點，成為我們授課的主要依據(jù)。
對于一些與麻醉學(xué)關(guān)系不大的章節(jié)，比如抗瘧藥、抗麻風(fēng)病藥、抗腫瘤藥、免疫調(diào)節(jié)藥等，在學(xué)時上我們進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲嚎s。經(jīng)過上述改革，我們把與麻醉學(xué)關(guān)系密切的內(nèi)容融入藥理學(xué)的相關(guān)章節(jié)中去，使之成為一個有機(jī)的整體，且由一個教研室完成教學(xué)工作，有效避免了之前教學(xué)內(nèi)容重復(fù)或割裂等缺陷，使整個知識體系更加完善，使學(xué)生既對普通藥理有基本的了解，又對麻醉常用藥有所側(cè)重，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師奠定扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)。但是依然存在不足之處，例如學(xué)生上課時經(jīng)常需要帶兩本教材，有時教學(xué)內(nèi)容在兩本教材上來回跳躍，會分散學(xué)生的注意力，影響教學(xué)效果。所以我們擬進(jìn)行進(jìn)一步的改革，著手編寫適合麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)教材，即在人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》教材的基礎(chǔ)上，增加與麻醉學(xué)關(guān)系密切的內(nèi)容，刪減關(guān)系不大的部分內(nèi)容，做到藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)理論課徹底的二合一教學(xué)。
2實驗課的二合一教學(xué)
既往麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)分開授課時，實驗課教學(xué)均附屬于各自的理論課教學(xué)，實驗內(nèi)容側(cè)重于演示現(xiàn)象、驗證理論，忽視能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。為了順應(yīng)中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化教學(xué)改革、全面推進(jìn)素質(zhì)教育的決定》提出的“高等教育要重視培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、實踐能力和創(chuàng)業(yè)精神，普遍提高大學(xué)生的人文素養(yǎng)和科學(xué)素質(zhì)”的指導(dǎo)思想，我們在對藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)理論課進(jìn)行二合一教學(xué)改革的同時，也將實驗課進(jìn)行同步的二合一改革。
鑒于不少醫(yī)學(xué)院校把生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)3門課程的實驗課有機(jī)整合成機(jī)能實驗學(xué)［1］，我們結(jié)合麻醉學(xué)專業(yè)的特點，把融合的課程由3門擴(kuò)大到7門，命名為麻醉機(jī)能實驗學(xué)，其中藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)都是其中的重要組成部分，麻醉藥理學(xué)教研室同時也承擔(dān)麻醉機(jī)能實驗學(xué)的部分教學(xué)工作。在綜合性實驗階段，我們精選藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)的代表性實驗，重新組合，設(shè)計成綜合性實驗，將二者的重要知識點相結(jié)合。例如，氯胺酮催眠半數(shù)有效量(ED50)的測定，我們給小鼠腹腔注射等比濃度的氯胺酮，以小鼠翻正反射消失為陽性指標(biāo)，利用分組法和序貫法，測定氯胺酮的催眠ED50。通過這個實驗，學(xué)生既鞏固了總論中重要概念ED50的計算方法和意義，又能觀察靜脈麻醉藥氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用，從而將藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)、總論和各論密切結(jié)合在一起，實現(xiàn)了二合一教學(xué)。在探索性實驗階段，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)、立題、課題設(shè)計、完成實驗、整理數(shù)據(jù)、撰寫論文。每年都有相當(dāng)一部分學(xué)生選擇側(cè)重于藥理學(xué)的研究方向進(jìn)行設(shè)計，因為其專業(yè)特點，又經(jīng)常會針對性地研究麻醉藥和麻醉輔助用藥的藥理作用、作用機(jī)制、不良反應(yīng)等。例如2007級孫凱同學(xué)設(shè)計的異丙嗪與氯胺酮合用對小鼠學(xué)習(xí)記憶的影響，將H1受體阻斷藥異丙嗪和靜脈麻醉藥氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用有機(jī)結(jié)合在一起。再如2008級陳銘同學(xué)的設(shè)計則是研究抗精神病藥舒必利對氯胺酮所致依賴性的影響，并最終撰寫成。綜上所述，我們以麻醉機(jī)能實驗學(xué)為平臺，實現(xiàn)藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)實驗課的二合一教學(xué)，不僅鞏固了相關(guān)的理論知識，更培養(yǎng)了學(xué)生的操作能力和創(chuàng)新精神，為培養(yǎng)全面的麻醉醫(yī)師打下堅實基礎(chǔ)。
