案例教學(xué)法中婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)應(yīng)用
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摘要：目的探討案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的作用。方法選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生共140人為研究對象，隨機分為：傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組）70人；案例教學(xué)組（實驗組）70人，通過調(diào)查問卷、平時實踐操作能力考核和考試成績，對兩組教學(xué)效果進行評價。結(jié)果案例教學(xué)法組課堂效果、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)態(tài)度以及學(xué)習(xí)能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法可彌補傳統(tǒng)教學(xué)不足，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與積極性，為婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)改革提供了有效的途徑。
關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法；婦產(chǎn)科學(xué)；教學(xué)改革
婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，不但要求學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識、技能，更要注重常見病及多發(fā)病的診斷和治療。但由于婦產(chǎn)科疾病的特殊性、醫(yī)治對象的隱私性及受中國老百姓的傳統(tǒng)思想影響，婦產(chǎn)科的臨床實踐教學(xué)在病人維權(quán)意識與教學(xué)需要上存在著極大的矛盾，加大了婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)難度。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case－basedLearning，CBL），案例本質(zhì)上是提供一種情境，教師扮演著設(shè)計者和激勵者的角色，鼓勵學(xué)生積極參與討論，引導(dǎo)其掌握相關(guān)知識。案例教學(xué)法起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院（HarvardBusinessSchool）所倡導(dǎo)，將商業(yè)管理的真實情境或事件作為案例，應(yīng)用于教學(xué)，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動參與課堂討論，頗具績效。到了1980年代，案例教學(xué)法受到師資培育的重視，尤其是1986年美國卡內(nèi)基小組（CarnegieTaskForce）提出《準備就緒的國家：二十一世紀的教師》（ANationPrepared：Teachersforthe2lstCentu－ry）的報告書中，特別推薦案例教學(xué)法在師資培育課程的價值，并將其視為一種相當(dāng)有效的教學(xué)模式。到了20世紀90年代，案例教學(xué)法在我國被逐漸推廣并應(yīng)用于教學(xué)中。近年來，在臨床醫(yī)學(xué)的各級教學(xué)工作中，如在影像科學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)、留學(xué)生的教學(xué)中，案例教學(xué)法均取得了良好的成效［1－3］。案例教學(xué)法由教師收集病例，歸納總結(jié)，建立典型病案庫，在實踐教學(xué)中應(yīng)用典型案例的圖片、音頻、視頻資料，針對具體疾病的診斷及治療進行講解，以達到教學(xué)目的。學(xué)生在典型案例資料的引導(dǎo)下，發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性，充分理解所學(xué)疾病相關(guān)知識，結(jié)合具體病人進行分析，加強了學(xué)生將理論知識與實踐相結(jié)合的能力，充分達到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)。作為新型教學(xué)形式，案例教學(xué)法越來越被廣泛的應(yīng)用于臨床教學(xué)中，以彌補實踐教學(xué)的不足［4］。本研究中，探索傳統(tǒng)模式與案例教學(xué)法兩種教學(xué)模式在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的教學(xué)效果，以期得到較先進的教學(xué)模式，從而進行婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)模式的改革。
1對象和方法
1．1研究對象和研究分組
選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生，共140人。隨機分成兩組，傳統(tǒng)教學(xué)組，即對照組70人；案例教學(xué)法組，即實驗組70人，兩組間男女比例、既往學(xué)習(xí)成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具備可比性。選用人民衛(wèi)生出版社第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，由同一教師授課。
1．2研究方法
（1）對照組采用傳統(tǒng)多媒體課件授課。（2）實驗組采用案例教學(xué)法，教師在授課前收集臨床典型臨床案例，如“前置胎盤”“胎盤早剝”“妊娠期高血壓疾病”“產(chǎn)后出血”“妊娠合并心臟病”“子宮肌瘤”“宮頸癌”和“子宮內(nèi)膜癌”等，總結(jié)歸納入婦產(chǎn)科典型案例庫，在授課前一周上傳到“百度云盤”中，分享“百度云鏈接”至“2013級臨床醫(yī)學(xué)微信交流群”供學(xué)生學(xué)習(xí)。上課時將理論知識與案例相結(jié)合，與學(xué)生充分討論，有針對性地進行講解，答疑解惑。（3）效果評價采用問卷調(diào)查的方式進行學(xué)生對課堂效果以及自我學(xué)習(xí)能力提升的評價，并結(jié)合平時實踐操作能力與考試成績，進行教學(xué)效果評估。學(xué)生評價：課堂效果評價、自我評價學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)態(tài)度，每項分5個等級（＜60分，60～69分，70～79分，80～89分，90～100分）。平時實踐操作能力考核：分娩機制、案例分析共2次，各10分。考試成績：100分制，除外基礎(chǔ)知識部分，教學(xué)大綱中重點掌握疾病“妊娠期高血壓疾病”“前置胎盤”“異位妊娠”“宮頸癌”等為例，考試題型為選擇題、簡答題、論述題和病案分析題，共50分，換算成100分制，分5個等級（＜60分，60～69分，70～79分，80～89分，90～100分）。采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，各指標(biāo)組間比較應(yīng)用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準差（珚x±s）的方式表示檢測結(jié)果，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1效果評價
學(xué)生對課堂教學(xué)效果、自我學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)態(tài)度進行評價，評價結(jié)果如表1所示。結(jié)果顯示，實驗組各項得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
2．2平時實踐操作能力考核
利用模擬人進行分娩機制的實踐培訓(xùn)、Simom系統(tǒng)進行典型案例分析考核，結(jié)果顯示，實驗組各項得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
2．3考試成績
以“妊娠期高血壓疾病”“前置胎盤”“異位妊娠”“宮頸癌”等教學(xué)大綱中重點掌握疾病為例，考試題型為選擇題、簡答題、論述題和病案分析題，共50分，換算為滿分為100分制，兩組成績均呈正態(tài)分布，實驗組集中分布在80～90分，對照組集中分布在70～79分。實驗組平均成績?yōu)椋?1．6±3．17）分；對照組平均成績?yōu)椋?9．1±2．89）分，實驗組平均成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
3．1婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀
婦產(chǎn)科學(xué)是每個臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，同時，婦產(chǎn)科學(xué)也是一門實踐性非常強的學(xué)科，每個臨床真實案例就是最好的素材。但因其疾病人群的特殊性，受傳統(tǒng)觀念、隱私問題和患者的自我保護意識增強等的影響，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中可接觸真實病人的機會少之又少，難以真正達到婦產(chǎn)科學(xué)的理論與實踐的結(jié)合。近年來，多媒體等教學(xué)手段、標(biāo)準化病人等各種各樣的教學(xué)方式被廣泛應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué)中，但并未真正改變婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)困境。實踐證明，許多教學(xué)方式不適用于婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)，如“標(biāo)準化病人（StandardizedPatients，SP）”［5］，婦女本身就是特殊的人群，婦科檢查更涉及病人的隱私部位，能真正配合教學(xué)的患者少之又少，自愿成為標(biāo)準化病人的更是鳳毛麟角，以上種種均使得標(biāo)準化病人在婦產(chǎn)科病人的招募中無法實施。如最早起源于20世紀50年代的基于問題的教學(xué)（Problem－basedLearning，PBL），充分實現(xiàn)以學(xué)生為中心的教育方式，開放式的教學(xué)模式，善于調(diào)動學(xué)生積極性，但仍需面對病人不愿意配合的尷尬處境。傳統(tǒng)的教學(xué)方式，更難以達到增強學(xué)生綜合分析問題、實際操作能力，進而達到理論與實踐相結(jié)合的目的。案例教學(xué)法，是近年來逐漸流行的教學(xué)方法，或許在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中值得進行試驗及摸索。
3．2案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較
案例教學(xué)法就是教師要提前準備教學(xué)素材，為學(xué)生提供真實生動的案例，使學(xué)生在“身臨其境”中學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)這一實踐性極強的學(xué)科，解決學(xué)生“看不到病人”的難題。模擬真實的情境，讓學(xué)生主動去搜集和分析有關(guān)的信息資料，對相關(guān)問題提出各種假設(shè)并努力加以驗證，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，而教師則根據(jù)學(xué)生的疑問提供指導(dǎo)和針對性的講解，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下對所需內(nèi)容的重點、難點進行分析、歸納。案例教學(xué)法中，教師不再是講臺上的權(quán)威，而是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者。在形式上，案例教學(xué)法是對傳統(tǒng)課堂教學(xué)的顛覆，而在本質(zhì)上，案例教學(xué)法逐步實現(xiàn)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的課堂模式的過渡，從被動接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿髋c研究型學(xué)習(xí)模式，進一步提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和實踐能力。作者以“妊娠期高血壓疾病”“前置胎盤”“異位妊娠”“宮頸癌”等教學(xué)大綱中重點掌握疾病為例，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)及案例教學(xué)，對比兩種方法的教學(xué)效果。本結(jié)果提示，實驗組各項評價指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），均與既往的研究結(jié)果一致。同時，本研究病例選取較少，僅為單中心的觀察性研究，不同學(xué)生學(xué)習(xí)能力難免會有差異，存在一定的選擇偏倚，但實驗組顯示出來的較好趨勢，說明了案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中是非常值得關(guān)注、進一步研究與探索的一種可能更適合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的方法。
3．3案例教學(xué)法教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)
案例教學(xué)法越來越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中［3－8］，但其應(yīng)用仍然面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。首先，案例庫建設(shè)的挑戰(zhàn)。完善且典型的案例庫建設(shè)及維護更新是案例教學(xué)法得以實施的前提條件。案例教學(xué)法借助于典型案例，必須有足夠的典型病例才是案例教學(xué)法的根本保證，這個過程中所采集社會信息、圖片、音頻、視頻均需要取得病人的信任、配合及知情同意，且需要進行必要的剪輯和修改，以保護病人隱私，不傳播病人信息，對教師電子設(shè)備及辦公軟件的使用等綜合能力提出了更高的要求。其次，對教師的綜合素質(zhì)要求明顯提高。教師需將臨床與教學(xué)緊密結(jié)合，課前充分準備，教師必須引導(dǎo)學(xué)生成為案例討論的主動參與者。通過教學(xué)實踐中師生的反復(fù)討論和思維碰撞，及時收集、反饋教學(xué)信息，才能讓這種雙向交流的教學(xué)方法，創(chuàng)造出積極、高效的課堂。要求教師對相關(guān)知識的深度與廣度都更進一層次，對教師的綜合素養(yǎng)提出了更高的要求。再次，對學(xué)生的要求提高也是開展案例教學(xué)法的阻礙。學(xué)生需改變既往被動接受知識，機械聽、記的模式，適應(yīng)新的學(xué)習(xí)方式，主動參與學(xué)習(xí)過程，發(fā)揮主觀能動性，才能提高學(xué)習(xí)效果，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)與探索的能力提出更高的要求［9－10］。這樣的話，案例教學(xué)法可能更適用于思維活躍、善于表達的學(xué)生，而一些不善于表達或不能準確表達自己觀點的學(xué)生會因不能及時得出正確答案而失去學(xué)習(xí)興趣，甚至出現(xiàn)反作用。此外，如何將案例教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)知識講解，如分娩機制、雌孕激素周期性變化等更為抽象的內(nèi)容中，尚需進一步探索；如何建立對應(yīng)的合理、有效的考核體系，尚待進一步商榷。學(xué)生在適應(yīng)了案例教學(xué)法學(xué)習(xí)后，自主學(xué)習(xí)能力提高，相對應(yīng)的對于新知識的渴求，會出現(xiàn)可能對基礎(chǔ)知識的忽視，這在本研究中有所體現(xiàn)，無論實驗組還是對照組，期末考試成績中基礎(chǔ)知識較疾病部分失分率相對增加。但臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，基礎(chǔ)的理論知識是基礎(chǔ)，只有理論扎實，才能更好地理解并對疾病進行診治，因此，建立合理、有效、可行的考核體系是我們進一步工作的迫切需求。
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作者:付晶 李春芳 李雪蘭 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科
