案例式教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)臨床中的應(yīng)用

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摘要目的探索案例式教學(xué)法(CBL)在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法將2015年1月1日-2018年1月1日在某院老年心血管內(nèi)科進(jìn)行臨床輪訓(xùn)的內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師60例隨機(jī)分為主題導(dǎo)向教學(xué)(SBL)組和CBL教學(xué)組，每組30例，3個月輪訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行出科考試以及滿意度問卷調(diào)查以評價教學(xué)成果。結(jié)果CBL教學(xué)組的住院醫(yī)師出科時理論知識考核和實踐技能考核成績明顯高于傳統(tǒng)的SBL教學(xué)組(P=0.048，P=0.035)，問診與病歷書寫考核兩組之間成績無顯著差異(P=0.51)；與SBL組相比，CBL組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)和臨床技能掌握方面的滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，理論知識掌握方面滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。結(jié)論與SBL教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中更能激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力以及加強(qiáng)師生之間的互動學(xué)習(xí)，教學(xué)效果更佳。

關(guān)鍵詞案例式教學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1月1日至2018年1月1日在某院老年心血管內(nèi)科進(jìn)行為期3個月的臨床輪訓(xùn)的內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師60例，均為參加規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的住院醫(yī)師，其中男性36例，女性24例，采用數(shù)字隨機(jī)方法分為2組：傳統(tǒng)教學(xué)法組(SBL)30例，案例教學(xué)法組(CBL)30例。兩組在年齡、性別、課時數(shù)上無差異。

1.2方法

1.2.1教學(xué)安排

2組均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師直接授課，由高年資主治以上的教師指導(dǎo)病歷書寫、體格檢查等技能訓(xùn)練，教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時數(shù)均相同。

1.2.2教學(xué)內(nèi)容

對老年患者的問診與病歷書寫技巧，老年心血管常見疾病的特點、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，老年心血管疾病診治過程中常用的臨床技能，老年患者合并多系統(tǒng)疾病的綜合評估。

1.2.3研究分組

(1)SBL組(采用SBL教學(xué)法)：入科后按照住院醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分配患者，依照教學(xué)大綱內(nèi)容理論授課，由帶教老師帶領(lǐng)，在病房組長老師的監(jiān)督、高年資主治醫(yī)師和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)的臨床工作。(2)CBL組(采用CBL教學(xué)法)：根據(jù)所在病區(qū)的患者情況，選擇典型病例，提出問題，學(xué)生通過自學(xué)課本及查找相關(guān)資料，自己探索解決問題的方法，對病例進(jìn)行分析，而后組織學(xué)生有針對性地進(jìn)行討論，在討論中培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)能力，提高臨床思維能力，教師進(jìn)行有針對性地引導(dǎo)和重點講解，使學(xué)生加深對基礎(chǔ)知識及相關(guān)領(lǐng)域新進(jìn)展的理解和掌握。在整個教學(xué)過程中充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用、教師的主導(dǎo)作用，鼓勵學(xué)生大膽思考，踴躍發(fā)言，與教師積極互動。

1.3教學(xué)效果評估

1.3.1出科考試

問診與病歷書寫部分(100分)，包括詢問病史、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通技巧和病歷書寫；理論知識考核部分(100分)，包括理論問答和病例分析，應(yīng)用同一評分標(biāo)準(zhǔn)對2組住院醫(yī)師進(jìn)行考核；實踐技能考核部分(100分)，包括老年心血管內(nèi)科常規(guī)的技能操作，如心電圖診斷、冠狀動脈CT或造影結(jié)果的判讀、大靜脈置管、心包穿刺等，每位學(xué)生隨機(jī)抽取題目進(jìn)行考試，滿分100分。

1.3.2綜合滿意度調(diào)查

采取問卷調(diào)查的方式，了解住院醫(yī)師對教學(xué)方法效果的評價，評價內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、理論知識掌握程度、臨床技能掌握程度、新進(jìn)展了解掌握程度等方面。根據(jù)住院醫(yī)師人數(shù)發(fā)放60份調(diào)查問卷，有效回收60份，根據(jù)滿意程度依次為分為滿意和不滿意，對兩組的滿意率進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率(%)表示。組間比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生構(gòu)成比較

兩組學(xué)生在年齡、性別、臨床經(jīng)驗及課時數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2出科考試成績比較

CBL組理論知識考核和實踐技能考核成績明顯高于SBL組(P<0.05),問診與病歷書寫考核兩組之間成績無顯著差異。

2.3綜合滿意度調(diào)查比較

與SBL組相比，CBL組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、理論知識掌握和臨床技能掌握方面的滿意度均顯著增加。

3討論

3.1老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點

老年醫(yī)學(xué)是綜合性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，老年患者本身多攜帶有多種基礎(chǔ)疾病，因此老年醫(yī)學(xué)區(qū)別于?？?，又依托于?？?。作為一名合格的老年科醫(yī)師，首先要有扎實的大內(nèi)科基本功，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行專科的學(xué)習(xí)和提高。由于老年患者的共病特點，醫(yī)師在進(jìn)行診療的過程中思路要更為開闊，知識要更為全面。由于老年醫(yī)學(xué)過于復(fù)雜、抽象，學(xué)習(xí)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他學(xué)科，因此在老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)實踐中需要采取靈活多樣的教學(xué)方式[1-2]。在以往的教學(xué)中，多采用主題導(dǎo)向教學(xué)模式，以教師的講解為主，缺少學(xué)生的主動思考和互動，學(xué)生們屬于被動地接收知識，效果欠佳，而嘗試用案例式教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)后，取得了積極的成果。

3.2案例式教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

案例式教學(xué)是公共管理教學(xué)過程中普遍、常用的方法，1870年由當(dāng)時哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首次引入法學(xué)教育。19世紀(jì)90年代，案例教學(xué)方法被引入哈佛醫(yī)學(xué)院[3]。就醫(yī)學(xué)教育來說，案例教學(xué)是由教師課前將案例內(nèi)容形象具體地介紹給學(xué)生，然后由學(xué)生自己查書獨立思考，分析研究案例，尋求解決方法，提出診療方案，課堂上進(jìn)行小組討論，后由教師參加，引導(dǎo)集體討論，教師把學(xué)生的意見分析歸納綜合，溫故知新，后提升為理論認(rèn)識，完成對某一臨床病種的學(xué)習(xí)[4]。該教學(xué)模式注重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的中心地位，集多種教學(xué)模式于一體，能夠培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、提高學(xué)生臨床思維能力和分析能力[5]。

3.2.1激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)興趣

SBL教學(xué)法以教師傳授知識為主體、課堂教學(xué)為中心，采用灌輸式教學(xué)。而案例式教學(xué)法則以學(xué)生為主體。選取病區(qū)內(nèi)的典型病例，提出一系列問題，引導(dǎo)學(xué)生對病例進(jìn)行逐步的分析和探索，鼓勵學(xué)生提出問題，在討論中解決問題，使得學(xué)生從在課堂上集中注意力聽講變?yōu)橹鲃訁⑴c病例問題討論探求活動，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。學(xué)生積極查找資料，對患者的診療提出自己的見解，教師對其進(jìn)行積極肯定和引導(dǎo)，并采納其正確的診療措施，在診療過程中驗證其思路及方法的有效性，從而大大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.2.2培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的臨床思維能力

老年患者有其自身的特點，常常同時合并多器官多系統(tǒng)的疾病，臨床癥狀往往不典型，常常與教科書上的描述不完全吻合，容易誤診和漏診，這就需要學(xué)生在采集病史和體格檢查時細(xì)致認(rèn)真，對患者病史的描述進(jìn)行提煉歸納，同時需要對正常異常體征進(jìn)行鑒別，從蛛絲馬跡中尋找疾病的真相。實施治療方案時也要考慮到老年人的特點，如腎功能減退時藥物要減量或慎用，多種藥物聯(lián)合使用時注意其相互之間的協(xié)同或拮抗作用等。在整個診斷鑒別診斷和治療的過程中，學(xué)生的臨床思維能力得到了很大的鍛煉和提高。案例教學(xué)法通過具體的病例與相應(yīng)的課程內(nèi)容相結(jié)合，在學(xué)習(xí)新的知識的同時參與病例剖析和診療，是學(xué)生獨立發(fā)現(xiàn)臨床疾病診斷要點和思路的好方法，既能加深學(xué)生對新的知識學(xué)習(xí)的印象，更能通過病例分析、教師的答疑不斷對學(xué)生的思維分析技能進(jìn)行訓(xùn)練，使得學(xué)生能夠獲得獨立分析問題和解決問題的能力。通過案例的分析討論，學(xué)生的積極性和主動性被充分調(diào)動，學(xué)會聯(lián)系多學(xué)科，從多角度、多方位認(rèn)識問題和分析問題，這對培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)思維具有重要作用。

3.2.3加深學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解和對相關(guān)領(lǐng)域新進(jìn)展的掌握

案例式教學(xué)法通過典型的病例，讓學(xué)生提前復(fù)習(xí)書本，查找資料，并在討論和教師的總結(jié)中加深對疾病的認(rèn)識和理解，使得學(xué)生將抽象的理論知識與具體生動的病例融合在一起。老年患者常合并多種疾病，因此對于老年高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病共存時，將這幾種疾病結(jié)合起來學(xué)習(xí)，使學(xué)生真正理解什么是多病并存，什么是老年疾病的特點，從根本上理解老年疾病的診斷和合理規(guī)范用藥，使學(xué)生在病例分析時能夠?qū)π轮R進(jìn)行具體實踐運用，加深對理論知識的理解及相關(guān)領(lǐng)域新進(jìn)展的了解。

3.2.4使師生共同進(jìn)步

案例式教學(xué)法對教師提出了更高的要求。在病例的收集整理過程中，需要教師對授課內(nèi)容和教學(xué)大綱有充足的認(rèn)識與理解。授課前教師要熟讀教材，整理病例資料，查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，熟悉和了解相關(guān)專業(yè)研究前沿和新動態(tài)，要充分考慮到病例分析討論中可能會遇到的各種情況和學(xué)生可能提出的問題。所以說，授課前的準(zhǔn)備過程就是教師的自我學(xué)習(xí)的過程。而且，在教學(xué)過程中以討論互動的方式為主，師生的交流更加順暢，師生的關(guān)系也更加融洽，更有利于臨床教學(xué)活動的順利進(jìn)行。因此，案例式教學(xué)過程是師生共同學(xué)習(xí)的過程，真正實現(xiàn)教與學(xué)的雙贏。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，以學(xué)生為中心地位的案例式教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中取得了積極的成果，學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力均得到了很大的提高。案例式教學(xué)模式值得在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中推廣。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳小永,王自闖.案例教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的實踐應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017,9(12):24-25.

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作者：陳倩 單位：中國人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科