建立完善醫(yī)療保險制度探析
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摘要：近幾年來，隨著城鄉(xiāng)建設(shè)的發(fā)展，民生問題成為社會廣大群眾所關(guān)心的熱點問題，其中醫(yī)療保險制度最為熱切關(guān)心，同時在實施醫(yī)療保險制度的過程中，其所出現(xiàn)的諸多問題，對社會廣大群眾的個人利益造成了阻礙，醫(yī)療保險制度存在的一些問題，影響了醫(yī)療保險制度更大范圍的作用發(fā)揮。本分析敘述了加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管確保醫(yī)保基金良性運行的意義和重要性，并對醫(yī)療保險制度的改革提出了幾點建議，希望對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上有所幫助。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；機(jī)構(gòu)監(jiān)管；制度改革
一、調(diào)研背景及意義
在醫(yī)療保險管理中，醫(yī)療保險制度監(jiān)督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國代表大會在京召開，代表會議其中就提到了加快推進(jìn)以改善民生為重點的社會建設(shè)，首先要建立具有中國特色的醫(yī)療體系，讓全民的健康水平提高，實現(xiàn)每個人都有權(quán)利享受基本醫(yī)療服務(wù)；讓社會醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要性了然于目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理實施對人民來說，可以更有效的保障人民最基本的醫(yī)療要求，合理控制醫(yī)療保險費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源不必要的浪費；而另一方面，醫(yī)療保險監(jiān)督的建立能夠促進(jìn)保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，能夠保護(hù)被保險人利益，最大限度增大社會福利。
二、取樣調(diào)查分析
從官方的最新的一些數(shù)據(jù)來看的話，在不同的城市之間以及不同行業(yè)之間對于醫(yī)保的滿意度調(diào)查、醫(yī)保對于居民的便利地方、醫(yī)保產(chǎn)生不滿意的因素、醫(yī)保所涵蓋的范圍這幾個方面來取樣調(diào)查分析數(shù)據(jù)。最終得出的結(jié)論可以看出，大多數(shù)的居民對于當(dāng)前的醫(yī)保制度表示持滿意的觀點，也同樣有些居民對于當(dāng)前醫(yī)保制度表示不滿意。從原因上來看，表示不滿意的原因是希望當(dāng)前的醫(yī)保制度能夠加強(qiáng)服務(wù)，為更廣大的居民提供便捷、更為滿意的服務(wù)質(zhì)量，將醫(yī)保建設(shè)做到盡善盡美。大部分的居民對于當(dāng)下的現(xiàn)行醫(yī)保體系持滿意態(tài)度的時候，但是還希望醫(yī)保能夠提高相應(yīng)的報銷比例，希望報銷涵蓋的范圍可以更大。除去一些基本的醫(yī)療保障之外，更希望醫(yī)保報銷能夠提高像一些重大疾病的報銷比例，擴(kuò)大特殊病種醫(yī)保報銷目錄庫，或者是能夠?qū)④嚨湹纫馔鈧σ材芰腥氲结t(yī)保的報銷范圍等等。
1.建立完善的規(guī)章制度
完善監(jiān)督檢查工作機(jī)制，首先應(yīng)進(jìn)行資源整合，把力量集中起來，工作方式就要得到創(chuàng)新。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一一進(jìn)行排查，監(jiān)測是否存在違法違規(guī)操作的行為。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)療保險運作過程中，出現(xiàn)的較多的問題就是在于醫(yī)療費用依然有很多的降低的空間。將各項考核指標(biāo)量化，在管理上盡力的實現(xiàn)聯(lián)合協(xié)同管理的辦法，首先是要充分的讓醫(yī)療保險管理的相關(guān)部門起引導(dǎo)的作用，加強(qiáng)監(jiān)管和對于考核的執(zhí)行；隨后是需要強(qiáng)化監(jiān)管的力度，讓日常的監(jiān)管得到充分的發(fā)揮，最后是將信息公開化讓全體參保人員能夠從正常的渠道中對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，打通各類監(jiān)督舉報渠道，讓所有的參保人員都能參與到醫(yī)療保障基金的良性運行監(jiān)督工作中來。
2.加強(qiáng)基金法制建設(shè)
在機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵時期，醫(yī)保監(jiān)管的法制建設(shè)問題探討具有長遠(yuǎn)的意義。俗話說：沒有規(guī)矩，不成方圓，目前，我國的醫(yī)保法制體系還不夠完善、執(zhí)法監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。要加強(qiáng)監(jiān)督管理工作，就要對醫(yī)療基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行梳理，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的一些規(guī)定通過立法程序上升到相應(yīng)法律法規(guī)，處理好基本關(guān)系，在立法、實踐過程中深入調(diào)查研究，充分發(fā)揚民主，推動公眾參與，讓醫(yī)療保險基金的管理做到有法可依，依法行政。
3.推進(jìn)誠信體系建設(shè)
針對此項，可以對不同的地區(qū)開展監(jiān)管誠信體系試點，通過試點建立誠信體系路徑，對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)信息、評分運用等內(nèi)容進(jìn)行探索，為日后的推廣打下良好的基礎(chǔ)。同時，根據(jù)誠信體系建設(shè)試點的建立，實行醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫龋捎孟蛏鐣_的方式方法，積極推動將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。在政策的制定與修改上，首先還是要先和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，征求雙方意見或建議。執(zhí)行期間，政策要強(qiáng)化考核部分，才能使政策執(zhí)行到位。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀性充分得到發(fā)揮，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理才能更好的進(jìn)行下去。
4.建設(shè)高素質(zhì)的醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員
由于醫(yī)療保險這項工作的特殊性，需要在不斷的工作實踐中去總結(jié)分析經(jīng)驗，想要提高整體人員的工作素養(yǎng)，就需要打造一支技術(shù)強(qiáng)硬、擁有頑強(qiáng)作風(fēng)的隊伍管理人員。充分的意識到醫(yī)?；鸸ぷ鞯闹匾院推D難性。將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律。實施相關(guān)崗位責(zé)任人負(fù)責(zé)制，主要負(fù)責(zé)人親自部署、親自抓牢并協(xié)調(diào)好醫(yī)療保險基金的疑難問題，以便監(jiān)督管理工作能夠順利進(jìn)行。
5.完善預(yù)警機(jī)制管理
醫(yī)療保險的影響因素非常之多，其動態(tài)指標(biāo)異常復(fù)雜，醫(yī)療保險已經(jīng)成為世界性的難題。要建立安全可靠的基金運行預(yù)警機(jī)制，首先要完善相關(guān)的數(shù)學(xué)模型，實行動態(tài)監(jiān)控、靜態(tài)分析，對基金進(jìn)行量化管理，更好的維護(hù)基金安全的運行，在運行過程中進(jìn)行監(jiān)控，如三明地區(qū)開展的智能在線監(jiān)控系統(tǒng)，就是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行情況進(jìn)行實時監(jiān)控、預(yù)警，它可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的實際情況和數(shù)據(jù)的變化進(jìn)行及時調(diào)整，確?；鹪诎踩臓顟B(tài)下運行，讓醫(yī)療保險的管理工作能夠更順暢的進(jìn)行，不斷完善預(yù)警機(jī)制管理，提高科學(xué)管理水平。
6.加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控，確保醫(yī)療保險基金良性運行
加強(qiáng)對定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管是保證醫(yī)療保險基金良性運行的重要前提之一，因為只有這些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能更好的實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的有效管理。這是因為在一些制度的制定和執(zhí)行的時候，為了確保政策在制定前可以做到適用面廣、對象精準(zhǔn)無誤，都是通過大量的征求這些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見和建議所制定而成的；在政策被制定出來時，當(dāng)需要執(zhí)行的時候往往是要及時的到基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行了解政策執(zhí)行基本情況，以確保政策執(zhí)行的時候能否真正的落實執(zhí)行到位。
7.加強(qiáng)科學(xué)技術(shù)水平運用
央視就曾曝光了沈陽市的兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管問題再一次成為言論的關(guān)注重點。為醫(yī)保稽查效率得到提高，醫(yī)療保障基金管理現(xiàn)可以充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立事前提醒機(jī)制，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)立視頻監(jiān)控系統(tǒng)，即安裝高清攝像頭，稽核人員可以遠(yuǎn)程實時觀察定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費員及參保人員的現(xiàn)場就醫(yī)購藥情況。在技術(shù)方面，探索建立醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，對接醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存系統(tǒng)，整合監(jiān)控系統(tǒng)增加票據(jù)查詢功能，實現(xiàn)零星報銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。同時，利用人臉識別技術(shù)，精準(zhǔn)、便捷地實現(xiàn)對參保人員身份真實性的有效核查。這種“刷臉”就診在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就醫(yī)、掛床住院等欺詐騙保行為。推廣人臉識別等技術(shù)，推動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員實名登錄、參保人員實名就醫(yī)，規(guī)范社會保障卡交易結(jié)算流程，在線實時監(jiān)控社會保障卡在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的使用及其基金交易情況，防范基金交易風(fēng)險。
四、結(jié)語
醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理問題是非常系統(tǒng)和專業(yè)化的，醫(yī)療保險的制度管理問題更是世界難題，需要大家共同努力不斷的探索并不斷的完善相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療保險制度在不斷的推進(jìn)，參保范圍越來越大，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的數(shù)量也在不斷增加，隨著定點機(jī)構(gòu)的數(shù)量增多，相關(guān)的管理的工作就會加重，因此醫(yī)保資金的安全問題也往往會因此受到威脅。所以，在今后的管理工作中，建立科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)基金法制建設(shè)，開展監(jiān)管誠信體系，完善預(yù)警機(jī)制管理等措施，保證醫(yī)療保險的基金安全，并在制度管理過程中根據(jù)實際情況不斷的進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到持續(xù)發(fā)展，才能改革成功，推動醫(yī)保進(jìn)一步發(fā)展。
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作者：肖雪穎 單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部